去年日本的一起滑翔伞起飞事故

去年日本的一起飞行事故：起飞技术太差导致死亡

兵库县大野山飞行场事故调查报告

2004年7月7日发布

项目 滑翔飞行员起飞事故
日期 2004年5月8日
位置 兵库县川边郡猪名川町柏原字石原田4-1 大野山飞行场
伞具 珍 流浪者S号（投影面积22.45 m2）

1．事故调查经过
1.事故概要
    珍流浪者S号HDV2-3（滑翔飞行者，单人）飞行员于2004年5月8日13时00分左右，以休闲飞行为目的、在兵库县川边郡猪名川町大野山飞行场起飞时，反起转身前跑时被风吹向右侧、拔起约2米、伞头右旋导致飞行员被拖曳两次跟斗，头部及颈部受并被送往医院。事故发生后两小时15分钟在被送往的医院死亡。

1.2事故调查概要 　
经过调查：
听取了相关人员及目击者的事发现场陈述。收集了气象及其它相关信息等。
事故伞具检测：
日期： 2004年6月11日
检测事项： 以目击者的证言为根据，对起飞事故现场进行了调查。
伞头和座袋检测：2004年7月6日

2. 认定的事实
2.1 飞行经过
    根据目击者证言，事故经过推测如下：事故者于2004年5月8日13时00分以休闲飞行为目的来到兵库县川边郡猪名川町大野山飞行场的起飞场（标高670米），当时为西南风（符合该场地的风向要求）约3～4m/s，准备起飞。

采用的是反起，正当转身并助跑时，伞头横向、伞口朝前向右滑出7米左右，瞬间飞行员被拔起约2米，身体被甩至面朝后。接着身体右旋坠地并被拖曳两个跟斗。当时，立即进行了救助，但已经昏迷并停止呼吸。接着实施人工呼吸、30分钟后急救人员赶到并送往医院，但在事故发生后2小时15分，该飞行员还是在医院被确认死亡。

死亡原因：第一个跟斗中，身体被甩出并触地时，头部侧方重创。接着第二个跟斗中同样头部受到重击。因此院方确认：颈椎损伤及脑挫伤引起的颅内出血导致死亡。

2.2 伞具损伤情况
   伞头部分： 右翼尖有10cm的破损。 （无法证明是在此次事故中损伤）
   伞绳：无损伤。

  组带：无损伤
   仪表类： 不明。
   头盔： 确认有事故中导致的擦伤。
   座袋： 无损伤。
   伞头及座袋的检测： 2004年7月6日从死亡飞行员家中借出并检测。没有发现可能直接导致事故的起飞特性方面的问题。

2.3 伞头信息：

型号 珍 流浪者（S号 投影面积22.45m2） 　　GH-60214
生产日期： 不明
级别： DHV2-3
累积飞行时间： 不明
累积飞行次数： 不明
飞行重量： 最小75kg～最大95kg

2.4 飞行员信息
性別：男性　　　年龄：44岁　　　体重：65kg
技能： XC证　 2002年3月22日交付
属关西滑滑伞学校

2.5 气象方面的信息
2.5.1 事故发生时的风向和风速
   起飞场：西南风3～4m/s
   飞行空域：南风 2～3m/s
   降落场：南风0～2m/s
   当日少云，风向相对稳定。事故者上午已经安全飞行一次。接着收伞上山，准备飞第二趟。此时的风仍然稳定，在3～4m/s左右。没有证人证言表明当时风向不稳、风速不稳或者有阵风等不利于飞行的因素。

3：可能的原因

从事故调查中获取的信息分析，此次事故的最主要原因是：反起转身时伞头不正、伞伞右倾、被动右滑。据推测，当时事故者为了调正而向右跑动，接着转身想中止起飞、以便重起，之所以出现在他想转身的瞬间被拔起的情况，可能与他在转身的同时为了使伞头落在身后而拉下刹车有关（个人认为，这时候控好伞更重要、而不是急于重起--译者注）。估计，应该是事故者在做出这些动作时，产生了最大升力并导致被拔起。接着，由于刹车操作及风的原因造成伞头失速、左翼塌陷、伞绳松驰、右翼在风的作用下产生升力并拔起，导致事故者被抡起。另一种可能性是：右滑后想转身时转错了方向造成组带缠绕、拔起后由于组带的反转力造成旋转。由于都是在一瞬间发生的，从目前的目击证言尚无法确认到底属于哪种情况。

另据多名了解事故者的飞行员及大野山飞行场管理人员证实，事故者的起伞及飞行技术不足。从技术级别讲，仅相当于JHF初级（相当于中国的A级）。因此，尽管有伞友再三劝其多练习起伞，但均未被其接受。而且其使用的珍流浪者（DHV2-3）也属于高级别伞具，以事故者的技术而言操作有相当大的难度。

原文如下：

兵庫県大野山フライパークエリア事故調査
報　告　書
2004年7月7日公表
項　目パラグライダー離陸時の事故日　付2004年5月8日場　所兵庫県川辺郡猪名川町柏原字石原田4-1
大野山フライパークエリア機　体ジングライダー式　ノマド型　Sサイズ
（投影面積22.45 m2）　

1．事故調査の経過

1.1事故の概要

ジングライダー式　ノマド型　SサイズDHV2-3（パラグライダー、単座）は、2004年 5月8日　13時00分頃、レジャー飛行のため兵庫県川辺郡猪名川町の大野山フライパークエリアのテイクオフに於いて、クロスハンドライズアップした後、正面に向き直りスタートした際に風にあおられるよう右に流されながら約2m浮き上がり右回りに2回転振り回されるように転倒し頭部及び頸部を損傷し病院に搬送された。 事故発生から2時間15分後に搬送された病院で死亡した。

1.2事故調査の概要　事情聴取：
エリア関係者及び目撃者に事故当時の様子を聴収した。 気象状況収集その他関係情報収集などをおこなった。 事故機の検証：
2004年6月11日 検証事項：
目撃証言を基にテイクオフ事故現場の検証を行った。
機体、ハーネスの検証：2004年7月6日 2．認定した事実　2.1飛行の経過　　目撃証言から、事故の経過は次のように推定される。 　事故機は、2004年5月8日13時00分頃、レジャー飛行の目的で兵庫県川辺郡猪名川町の大野山フライパークエリアのテイクオフ場（標高670m）を南西の正対風約3～4m/sの中を離陸しようとした。

パラグライダーをクロスハンドライズアップし、正面に向きを変えた時点でスタートするかに思えたが、グライダーに真横に引っ張られた状態で正面を向いたまま右90度方向に7m程早足で歩いている状態になる。その瞬間、身体が2m程持ち上げられ体勢が反転し再度後ろ向きの状態となる。その直後身体が右回りに2回転側転し振り回され投げ飛ばされる状態で転倒して止まる。 即刻、事故者を救助するもすでに意識不明、呼吸停止状態であった。心肺蘇生を施し事故発生30分後に救急隊が到着し病院に搬送したが事故発生から2時間15分後に病院で死亡が確認された。
死亡原因：1回転目の側転で身体が振り回された際に地表面に側頭部を強打した。更に2回転目も同様に頭部を強打した。そのため頸椎損傷及び脳挫傷による脳内出血による死亡と診断された。 2.2機体の損壊に関する情報　キャノピー部分 ：右翼エアーインテイク端部に10cmの破れ。
（当該事故により破断したのかは不明） ライン各部：損傷は無い。 ライザー部：損傷は無い。計器類：不明。ヘルメット：事故時に付いたと思われる擦過傷程度の損傷が認められた。ハーネス：アエロタクトエキスパートハーネス（M）損傷は無い。
カラビナ間寸法41cm機体、ハーネスの検証：2004年7月6日機体を遺族から借用し検証を行う。 　　　　　　　事故要因となるようなライズアップ特性等の問題は無かった。 2.3機体に関する情報　型式　ジングライダー式　ノマド型
（S サイズ投影面積　22.45m2） 　　GH-60214製造年月日：不明耐空証明等：DHV2-3取得総飛行時間：不明総発航回数：不明飛行重量：最小75kg～最大95kg2.4パイロットに関する情報　性別：男性　　　年齢：44歳　　　裸体重：65kg技能：XCパイロット技能証　2002年3月22日交付
関西パラグライダースクール所属　 2.5気象に関する情報　2.5.1事故当時の風向、風速　テイクオフ：南西の風 3～4m/s
飛行経路：南の風 2～3m/s
ランディング：南の風　0～2m/s

当日は薄雲がかかり比較的安定した風であった。事故者は午前中に１本の安定したフライトを終え、ひき続き2本目のフラトのためテイクオフに上がった。この時も3～4m/s程の安定した風が吹いていた。いずれの目撃証言者からも急激な風向、風速の変化、突風等による飛行の障害となる状況は証言されていない。 3．考えられる原因　　　事故調査をして得られた情報から、今回の事故は、パラグライダーをクロスハンドライズアップし振り向いた際にグライダーが若干右に傾き流されたと思われる。事故者はこれを修正する為に右方向に移動しながら修正しようとしていたのではないか、その後、再度振り向いてテイクオフを一旦中止し、やり直そうと判断したのではないかと推測される。その振り向こうとした瞬間に身体が浮遊したと言う事は振り向く動作と共にグライダーを後方に落とす為にフルブレーク操作をしようとしていたのではないか、この一連の操作の過程に於いて最大揚力が発生する状態になってしまい浮遊するに至ったと思われる。その後、フルブレーク操作及び風の状態により頭上の翼が失速し左翼が潰れてテンションが無くなる状態に、右翼が風を受け流されながら揚力を発生し上空に跳ね上げるような状態になった為に事故者を回転させるような力が働いたのではないかと推測される。あるいは振り向く際に逆方向に回りライザーが捩れていたため浮遊した際に捩れが元に戻ろうとして回転したか、捩れによって操縦者のフックポイントが身体の中央部1点になり回転しやすい状況になってしまったことも考えられる。いずれにしても目撃情報から何故回転したのかは一瞬の出来事故に確証は得られなかった。

また、事故者を知る複数のパイロット及び大野山フライパークエリア管理者からの証言では事故者はライズアップ、フライト技術が不充分であった。技能レベルはJHFノービスパイロット相当と判断される程度の技能であった。そのためライズアップ練習を再三にわたり要請したものの聞き入れて貰えなかった。使用グライダーのジングライダー式ノマド型（DHV2-3）も難易度が高く事故者の技能では無理があった。
との指摘がある。

下集预告：介绍一位降落时20米高度坠落死亡的案例。敬请期待

一点感想：日本的飞行安全预警及事故报告制度相当完善，值得国内学习。