94年學生登山安全知能研習參考資料 ( http://csrc.edu.tw/校安相關研習活動/登山研習參考資料/index.htm )
資料來源：教育部校園安全暨災害防救通報處理中心 ( http://csrc.edu.tw/ )
***********************************************************
登山醫學 高山症、登山醫療記錄與身體檢查評估、案例分析
台北榮總急診 高偉峰醫師 新店慈濟急診 郭健中醫師
一、情境敘述：
一位20歲大學登山社男同學，體型尚稱健壯，從小就有一個志向，希望登上玉山主峰站在台灣最高點，這次參加登玉山活動，前一晚坐夜車由台北出發，清晨即到達登山口塔塔加鞍部，開始生平第一次玉山之旅，剛開始只覺得輕微頭痛、頭暈，中午以後頭痛、頭暈加重，並覺得全身需弱，呼吸有點困難，同時有嘔吐的現象。請問如果您現場會如何處理？後來他隨著隊伍在半拖半拉下，上到排雲山莊(高度3402公尺)，此時更覺虛弱，頭痛的更嚴重，嘔吐了許多次，休息一段時間仍覺呼吸困難，走路上廁所有搖搖晃晃走路不穩的現象，此時如果您現場會如何處理？天黑以後，他覺得更虛弱，什麼事都不想做，晚餐也不想起來吃，咳嗽痰多，並咳出泡沫狀帶有血絲的痰液，第二天早上，要叫他起床時，已經叫不醒了。請問此時病患應如何處置？病患如何後送？
二、生理病理
根據國外的統計，所有旅遊當中所發生的非外傷疾病中，除了感冒及腸胃炎外，高山症排名第三。由於飛機、汽車、纜車旅遊的快速、方便，許多人在未有足夠時間適應、不經意地狀況下即已到達足以產生嚴重高山症的高山，例如坐飛機到西藏，乘纜車上歐洲的阿爾卑斯山，開車上合歡山等，皆已達到足以發生嚴重高山症的高度。
高山環境的變化: 隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低，吸入氧氣的分壓也隨著降低，上升至一千公尺高度時吸入氧氣約為海平面的90%，二千公尺高度約為80%，三千公尺約為70%，到達玉山頂峰(約3952公尺)時，氧氣量下降約為海平面的62%，到達5,500公尺的高度，大氣壓力約只有海平面的一半；在聖母峰(8848公尺)的高度，大氣壓力則不及海平面的三分之一。
什麼是高山症?
隨著高度的增加，大氣壓力逐漸的降低(在同樣的高度下，大氣壓力越遠離赤道越低，冬天比夏天低，晚上比白天低)，吸入的氧氣也隨著降低。高山症，就是在低壓缺氧的高山環境裏，所產生的病狀，當上升的速度，超過身體適應的能力時，高山症就會發生。它包括了急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫等各種在低壓缺氧的環境中所產生的病變。一般而言，上升速度越快，高度越高，高山症通常就越容易且越快發生，同時也越嚴重。
多高會發生高山症?
根據美國的報告，在科羅拉多州，2100公尺高的會議中心開會的醫生，其中約25%，會發生生程度不等的急性高山病症狀，如坐飛機快速登上2,800公尺的高山，則高達49%的人會產生高山症。根據國外的報告，2440公尺的高度即可發生高山肺水腫，2750公尺的高度即可發生高山腦水腫。快速上升至2440-2745m約25%的遊客有3個或以上的高山症狀，約5%需休息並終止正常活動。一般而言，在3000公尺以上，高山症就非常常見。
三、病人評估與診斷要點
高山症症狀
急性高山病、高山肺水腫、高山腦水腫，可說是一個疾病不同的表現，都是高山症的表現。高山肺水腫及高山腦水腫，也可說是重度的急性高山病。因此剛開始可能是輕度、中度的急性高山病，後來就演變成高山肺水腫或高山腦水腫。此外，高山肺水腫及高山腦水腫也常同時存在。
急性高山病症狀:
輕度症狀：頭痛、頭暈、厭食、失眠、噁心、周邊水腫、全身倦怠等。
中度症狀：嘔吐、使用一般止痛藥無法緩解的頭痛、尿量減少等。
重度症狀：意識改變、步態不穩、休息時呼吸困難、肺部可聽到囉音、以及發紺
露易絲湖急性高山病指數：這是目前世界通用，可讓一般民眾很容易判斷急性高山病的一種方法。其判斷方法
其一是符合以下三個條件
1.有登高
2.發生頭痛症狀
3.至少有頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等一個以上症狀。
其二是
1.有登高
2.加上頭痛、頭暈、失眠、噁心或嘔吐、及虛弱等五個症狀中至少三個。
高山肺水腫:
早期症狀:運動表現變差(常是最早的症狀)、乾咳、疲倦、心跳加速、呼吸加速等。
晚期的症狀:休息時仍呼吸困難、多痰的咳嗽、咳血、極端虛弱、發紺等。
高山腦水腫:
嚴重的頭痛(常會因走路、用力或平躺而加重)、步態不穩、噁心、嘔吐、判斷力異常、行為異常、幻覺、意識混亂、以至昏迷。
1.病史詢問
在初級評估之後的二級評估中，不只評估病患，也應注意到環境的因素
現場的環境因素有哪些？如高度，溫度，在高山環境中暴露的時間(到達3000公尺高山症狀則通常會在6-48小時內出現，如是輕或中度症狀，則可在逐漸適應後症狀漸改善，而嚴重高山症則會越來越嚴重，停留的時間越長症狀越嚴重，救護人員應估計暴露的時間長短。
是否合併潛在外傷或低體溫？救護人員對於在高山地區發生墬落外傷或低體溫的病患，需注意是否合併高山症，因在高山地區，許多山難是因高山症走路不穩而墬落或因高山症虛弱無法走到預定山屋而失溫。
病患本身過去有否疾病或過敏？病患有肺動脈高壓或先天性心臟病導致肺動脈高壓者，可能在1500公尺的高度即發生高山肺水腫。有蠶豆症病史或磺銨劑過敏者不可使用治療高山症的藥物丹木斯。
病患是否主訴走路不穩、咳嗽痰多或感冒？在高山如有咳嗽，頭痛、頭暈、噁心、虛弱等症狀，很可能會被誤認為是感冒，此時應以高山症指數評估是否為高山症。高山肺水腫的症狀如咳嗽、呼吸困難、頭痛、頭暈、噁心、虛弱，咳清的痰或帶血的痰，很容易被認為是肺炎，然一般而言感染性疾病通常進行的比較緩慢，而高山肺水腫則惡化的較快。在高山如發現病患咳嗽有泡沫狀帶血色的痰液，應優先考慮當作高山肺水腫處置。
2.身體檢查
初次評估之後，救護員應評估病患的意識狀態、高山症指數，及嚴重高山症的症狀(如步態不穩或肺囉音等)。
對於意識狀態除清聲痛否的評估方式外，對於意識清醒病患也可以100減7的方法來判斷病患的反應速度。
走路步態(可讓病患走一直線評估是否有不穩的現象)，步態不穩---是高山腦水腫最重要且最有用的早期臨床指標：在山上，如發現任何一位山友，有步態不穩，走路搖搖晃晃時，縱使他沒有其它的症狀，都應先認定他已發生高山腦水腫，應立即下山。
呼吸評估應注意病患是否有休息時呼吸困難，如休息5-10分鐘後，仍覺呼吸困難或呼吸次數超過每分鐘25次，應考慮有高山肺水腫的可能。高山肺水腫肺部聽診可聽到肺囉音，右肺中葉則通常是高山肺水腫最早可聽到囉音的地方。
平地可發生的病況，在高山也可發生，因此在山上也應注意評估非高山症的可能病況。
四、處置：
高山症治療
由於嚴重高山症，可在症狀出現後不久，即快速加重。因此早期警覺、早期診斷、早期治療，乃是成功治療的關鍵，其治療的主要原則為：
1.離開高度環境(下山)
2.矯正產生症狀的環境(給予氧氣、增加環境壓力)
3.休息(減少氧氣消耗)
4.藥物治療
降低高度，是治療高山症，最重要且最有效的治療。輕度高山症，通常可不必立即下山，能在同樣高度下，經過適應而症狀改善，但中等度症狀如經過二十四小時適應或治療，症狀仍嚴重無法改善時，則應立即下山。雖然降低高度降得越多越好，然一般降低500-1000公尺，即足以使症狀明顯改善；對於輕度高山症病患，則通常只要下降70至140公尺，症狀即可明顯改善。如有嚴重的症狀，如高山腦水腫（步態不穩、意識不清）、高山肺水腫(發生咳嗽有泡沫狀帶血色的痰，或肺聽診有囉音時)，則應立即下山。
如無法立即下山，除了給予高濃度氧氣治療(在山上野外應考慮現有氧氣可使用的時間)，現在有一種攜帶式加壓袋(如Gamow bag)，可用腳踏加壓，可在3-4分鐘內，將袋內壓力，加壓至高於周圍環境100毫米汞柱的壓力。讓高山症病患進入，如加壓至高於周圍環境120毫米汞柱時，約相當於下降1,432公尺，對於症狀的改善，可相當於每分鐘四公升的氧氣給予。在發生高山症時，可作為暫時治療之用。
藥物方面，目前被證實，對治療及預防高山症有效的藥物，包括丹木斯(Diamox, acetazolamide), dexamethasone, nifedipine。丹木斯作用機轉，可能是因有促進碳酸排除的利尿作用，發生輕度的代謝性酸血症，而刺激呼吸增加換氣使動脈血氧上升而產生效用，同時它也會減少腦脊髓液的產生並減少其總量，已證實對治療及預防高山症有效，丹木斯使用劑量為250毫克，一天三次。類固醇dexamethasone其作用機轉目前仍不清楚，認為可能是因改善微血管細胞膜的完整性，使腦血管收縮，對高山腦水腫及中度以上的高山病有治療效，Dexamethasone劑量為口服、肌肉或靜脈給予8毫克後每六小時給予4毫克。鈣離子阻斷劑nifedipine可有效減少肺血管阻力及肺動脈壓，證實對治療高山肺水腫有效，Nifedipine劑量為10毫克口服視反應每四小時給予或每12-24小時給予長效型製劑Nifedipine30毫克。其他的藥物，如利尿劑 Furosemide(lasix)每12小時給予 80毫克，亦可有效治療高山病、高山腦水腫、高山肺水腫，但應留意病人是否有脫水的現象，以防止休克發生。此外止吐藥Prochlorperazine(novamine)除了可改善噁心、嘔吐的症狀外，也會增強缺氧換氣反應使換氣增加，改善血氧飽和度。
五、結論：
本節的重點在於認識高山疾病，如借由緩慢的上升預防高山症，並仔細評估病患是否發生急性高山病、高山肺水腫、或高山腦水腫，避免嚴重的後遺症。如發生高山肺水腫、或高山腦水腫等嚴重病況，應迅速給氧及降低高度。
=============================================
登山醫療紀錄及身體檢查評估
壹. 登山隊的醫療模式: 觀察者寫SOAP
當發現隊友身體不適的狀況發生時, 領隊應指定一位較有經驗的隊友負責觀察病患, 這樣有幾個好處 :
病患不必向每個好心問候的隊友交代所有的病程, 由觀察者代為向大家解釋, 並尋求協助, 病患可以得到較多的休息及最適當的援助,
若病患有任何不適, 可以直接向觀察者提出而不會不知向誰求援, 延誤病情.
同一位觀察者可以長期客觀地發現病人狀況的變化, 發現問題所在, 可能是登山的技巧不正確, 或是不懂得利用輔助裝備, 甚至是飲食或禦寒衣物未注意等等, 藉由老經驗觀察者的指導, 病患可習得正確的知識, 提早預防避免災難發生, 登山的經驗也可藉此機會教育來傳承.
觀察者不一定就是照顧者, 可由全隊隊友輪流照顧, 但觀察者必須是同一人, 這樣才會客觀, 觀察者也要督導輪流照顧者按照一定的方式盡到照顧之責,
照顧病人其實是很辛苦的, 千萬要大家一起分擔, 甚至要排班, 因為有觀察者監控, 所以輪班照顧的人可以多換幾班, 每次值班不要太久太累, 以免造成照顧者太大的負擔, 讓參予照顧的人可以事先調節體力, 把有限的資源做最好的運用,
當病情嚴重時, 領隊, 觀察者與病患三人共同決定未來的計劃, 可避免角色的衝突
觀察者依照醫療紀錄單的指引做初次的診察紀錄, 後續填寫醫療日誌描述病程的發展狀況, 紀錄的內容及方式應以SOAP的模式寫作,
S:subjective: 主訴: 病患抱怨的不適狀況, 包括症狀及時間, 用病患的語氣寫
O:objective: 紀錄者所詢問和觀察到的事實, 包括病史詢問及身體檢查發現,
A:assesment : 評估結果, 診斷, 對目前狀況的一個簡要結論
P:plan to do: 針對目前狀況所提出的治療計劃
對於一般山友而言, 不一定了解醫學專有名詞, 可以用口語化的描述, 只要能看懂就好, 盡量把病患的主訴和觀察到的徵象紀錄下來, 畫圖也可以, 很多當時不以為意的事都可能成為線索, 藉由寫醫療日誌可以加強山友的觀察及解決問題的能力, 閱讀前人的日誌也可以成為累積登山醫學經驗的捷徑. 範例如下:
S: 腹痛, 從昨天下午開始有16小時
O: 剛開始是噁心食慾不振, 上腹悶痛, 上廁所解軟便,未改善,且有嘔吐,逐漸轉移到右下腹明顯疼痛, 發燒
發燒, 脈搏110/分, 橈動脈脈搏強, 呼吸20/分, 意識清楚
右下腹有明顯痛, 壓下去會痛, 突然放開也會痛,
A: 腹痛, 疑似盲腸炎
P: 找領隊研商送下山
貳. 身體評估
包括, 初步評估ABCDE, 問主訴及病史, 生命徵象評估, 再次評估從頭到腳
一. 初步評估ABCDE,
主要是評估有無危及生命的問題, 並立即處理, 有口訣幫助記憶
叫叫ABC:
拍叫病患, 沒意識, 則叫人幫忙求救, 檢查ABC
壓額抬骸抓下巴, 打開呼吸道(A)
以一手手掌壓前額, 另一手抬下顎, 使頭向後傾斜, 以保持呼吸道通暢, 若頭部有外傷或由高處落下懷疑頸椎受傷者, 不宜移動頸部, 則採用改良式推下顎法, 一人固定頭頸部, 一人抓起下巴, 保持呼吸道通暢. 口中有異物則以手指掃探排除..
看胸聽息感覺氣, 沒呼吸, 給呼吸, 先吹兩口氣(
以臉側貼近病患口鼻處, 眼睛觀測胸部有否起伏, 聽呼吸聲, 感覺有否吐氣
評估10秒鐘, 若沒有呼吸, 則給予人工呼吸, 每五秒一次, 若吹第一次吹不進去, 胸部沒有起伏, 應再調整姿勢壓額抬顎抓下巴, 重新打開呼吸道, 再吹一次, 若二次吹氣仍吹不進, 可能是異物梗塞, 實施哈姆立克法排除異物.
摸脈搏, 沒脈搏, 心外按摩, (C)
摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患, 檢查頸動脈十秒, 無脈搏,則開始心外按摩, 注意有沒有大出血的傷口, 應立即止血
有脈搏, 量血壓, 手瞳腳(D)脫光光(E)
若有脈搏, 代表有血壓, 頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為70mmHg, 手腕大拇指側的橈動脈為80mmHg , 足背動脈為90mmHg ,檢查手腳的末梢微血管充填是否遲緩, 有休克的現象, 若手腳運動及感覺功能有缺損或上下左右不對稱的情形, 考慮脊椎受傷, 搬運時應小心避免二次傷害, 頭部外傷或意識不清的病患檢查瞳孔大小, 若不對稱, 考慮顱內傷害, 最後暴露病患, 以確實檢查身體, 發現可能危及生命的傷, 不要真的脫光光, 會冷, 檢查軀幹體溫, 考慮低體溫, 檢查完記得去濕防風保暖. .
二.完整的病史詢問: 主訴之前吃過藥敏感
山友發現同伴有不適的狀況時, 應進一步詢問詳細的發生經過, 並將問診結果記錄在登山日誌上, 希望山友利用勾選式醫療紀錄單進行第一次的診察紀錄, 我們曾在合歡山, 玉山及許多次的田野調查中應用這份醫療紀錄單, 許多非醫療專業的志工都能填寫無誤, 甚至交由病患自己填寫更好, 因為有許多類似的症狀選項可協助病症的釐清, 豐富病症描述的詞彙, 形成共同的語言, 甚至藉由當時的紀錄, 山友可以累積經驗, 甚至對於醫師診斷都有幫助. 常有山友向我請教病症, 往往因為得不到當時必要的診察資料, 而流於噓寒問暖客套式的關心, 同樣的道理, 如果全隊每個人都用這種問候的方式來問診, 只怕會誤導病情的發展, 因為病患初期往往會有罪惡感, 大家越關心, 病患越怕影響團體的進度, 而逞強或隱瞞病情, 許多可以預防的疾病反而會延誤到拖累大家.
病史的詢問可依照 ”主訴之前吃過藥敏感” 的口訣, 以下分別說明:
1.主訴: 包括症狀的部位性質, 發展的時程, 如: 早上開始發燒, 寒顫約五分鐘,
2.之前: 病症發生之前發生什麼事, 受傷的機轉, 有否引起不適的各項因素, 減
輕病症的因素,
3.吃: 有否吃東西? 多久前吃東西.
4.過: 過去病史: 以前有否開過刀? 糖尿病, 高血壓, 氣喘, 或外傷
5.藥: 平時是否服用藥物,
6.敏: 過敏病史
7.感: 現在感覺如何, 越來越糟糕, 還是有改善了? 有其他的症狀嗎?
三. 生命徵象:意呼脈壓 膚瞳溫
生命徵象: 常用來在現場評估生命徵象的指標有七項
意識, 呼吸, 脈搏, 血壓, 膚色, 瞳孔, 體溫,當生命徵象的指標發現極端異常時,病患可能有生命的危險, 可以藉由觀察生命徵象的變化, 了解病情嚴重度及治療改善的效果。
意 意識 清聲痛否
檢查病患目前的意識狀況, 簡單分做四個等級,
清: 清醒, 病患可自行睜開眼睛, 並保持警覺
聲: 對聲音有反應, 叫喚病人時, 會暫時睜開眼睛, 或做動作
痛: 對疼痛有反應, 握拳以中指指節用力壓病患胸骨, 或壓鼻下人中部位, 可安全地導致病患疼痛的感覺, 病患會暫時睜開眼睛, 或有四肢動作或疼痛的表情.
否: 對痛刺激都沒有反應.
山友們遇到的大部分病患都是在清的階段, 但是清醒不代表正常, 為了早期發現意識狀態的改變, 因此有必要再詳細認識此一階段的各種情況, 正式的醫療評估包括非常詳細的精神狀態評估, 包括對人事時地物的認知, 記憶力等, 但對於一般山友而言, 能夠將常見的狀況描述清楚就好了, 形容詞對不同的人可能代表不同的意義, 如果不了解醫學術語, 不要濫用專有名詞, 寧可口語化描述病人的行為動作和對刺激的反應, 以下提供一些例子作為描述時的參考,
頭昏: 頭漲漲的, 反應較慢, 對各種事物提不起興趣, 想睡覺
頭暈: 感覺地在動, 天旋地轉, 站不穩, 暈眩, 必須倚靠或躺坐下來才有安全感,發作時可能是短暫強烈的暈眩, 嘔吐及後續較輕微的不適, ,頭部位置改變或舟車移動時又再引發.
頭痛: 像脈搏跳動的痛, 或像冰鑽般的刺痛, 或漲痛緊縮環狀的痛, 由後頸延伸, 或侷限在前額, 或偏在一側, 用力或躺平時加劇, 頭部晃動時會引發疼痛
判斷力異常, 行為異常, 意識混亂, 躁動, 幻覺, 認錯人事時地物
在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有大腦高級功能失常的徵兆, 包括判斷力, 定向力, 記憶力, 注意力, 理解力, 計算能力, 一般可以用100 –7 的方式來檢測, 問病患: 100元花掉7元剩多少? 病患答: 93元, 問:再花掉7元剩多少? (注意; 不要提示93 – 7), 答; 86元, 再接著問: 再花掉7元剩多少? 答; 79. 減3次7就可以明顯發現病患算錯, 或想很久, 或是想不出來而生氣逃避.
步態不穩
在意識改變的初期, 雖然仍在清的階段, 可能已有小腦功能失常的徵兆, 包括
平衡感, 肌肉協調能力不好無法執行精細小動作, 在通過稜線風口前, 請隊友測試步態, 前腳跟緊接著後腳尖走一直線, 至少走六步, 因為高山腦水腫經常小腦先發生, 走著走著在林道時還察覺不出異狀, 通過稜線時需要良好的平衡感及肌肉協調能力, 一失足無法維持平衡, 就跌落山谷, 稱之為意外, 其實是可以預防的.
噁心厭食
大部分暈車, 或吃壞肚子引起的噁心嘔吐, 在下車休息數分鐘或吐完食物後即感覺舒服許多, 因氣壓減低, 胃腸中的氣體膨脹, 也會引起腹漲厭食, 頻頻上下排氣後即改善, 然而高山腦水腫引起的噁心嘔吐頭痛卻無法靠休息得到立即的緩解, 甚至休息到晚上更難過, 失眠, 千萬不要飲酒或用鎮靜劑助眠
昏眩, 暈眩, 昏倒, 暈倒
突發性的意識模糊, 不支倒地, 數秒或數分鐘後自動轉醒, 病患可能整個過程都還保持知覺, 只是無法支撐, 亦有可能短暫失去知覺,
昏迷:
持續的意識狀態不佳, 一般以葛氏昏迷指數(GCS)小於等於8分定義為昏迷, 對山友而言, 可能較為複雜, 如果簡單以清聲痛否的方法判斷, 未能保持在清的狀態, 已經是相當嚴重的情況, 一般民眾描述所謂半昏迷狀態, 相當於對聲音有反應, 當意識狀態持續惡化到只對痛有反應時, 即相當於昏迷, 請立即求救, 啟動緊急救援系統, 若是連痛覺都沒有反應時, 應考慮是否需要實施心肺復甦術了. 仔細評估呼吸及脈搏
呼 呼吸 道 力 氣
會講話代表呼吸道暢通, 有雜音或嘯喘聲代表部分阻塞, 通氣功能不佳時, 可能是舌頭後倒, 或口中液體過多, 應採取左側躺復甦姿勢,
呼吸的動力由橫膈膜及肋間肌提供, 當腦或頸椎受傷導致支配呼吸肌肉的神經受損, 或因長時間費力呼吸逐漸耗盡而呼吸衰竭, 呼吸太弱, 或無法主動吸氣, 應以人工呼吸的方式提供呼吸動力, 每五秒吹一口氣. 藉由觀察呼吸動作快慢深淺的變化, 與運動休息的關係, 可以早期發現高山肺水腫,
高山氧氣濃度低, 活動時身體耗氧量又增加, 故在山上多比平地感覺喘些, 當劇烈運動後不但呼吸速率增加,平時少用到的頸部及肋間肌等呼吸輔助肌也派上用場, 胸廓起伏加大使每次的吸氣量增加, 此時可見到鎖骨上及肋間吸氣時凹陷, 休息後即恢復平靜, 在動態的登山過程中, 隨著路況不同, 及個人調節步伐的喜好, 呼吸速率往往有很大的差異, 不易觀察比較. 因此較實用的心肺功能指標是停下來休息, 脈搏回復平靜所需的時間,
高山肺水腫影響肺泡壁的通透性, 阻礙肺泡內氧氣溶解擴散到血液中的速度, 當活動量增加而無法靠增加通氣量彌補時, 便會受不了而停下來休息, 以降低耗氧量. 發展成一動就喘的現象, 即便是已經休息很久, 低活動量時與正常人表現無異, 呼吸平順, 稍微爬個小山坡就又開始喘起來, 甚至紮營休息時, 上廁所, 整理睡袋等日常坐息都很喘, 必須靜\臥休息, 有時還會咳嗽, 常被以為是傷風感冒, 肺水腫再嚴重下去, 躺平會更不舒服, 必須坐著才得以喘息，稱之為端坐呼吸, 當咳嗽帶有粉紅色泡沫的血痰通常已到肺水腫末期, 馬上會有呼吸衰竭的危險, 必須提高吸入氧氣的濃度,
脈壓 脈搏快慢亂 血壓頸手足
摸脈搏感覺動脈的搏動, 對於昏迷的病患, 檢查頸動脈十秒, 無脈搏,則開始心外按摩, 頸動脈兩側不要同時按壓, 會造成腦缺血, 若有脈動, 代表有血壓, 頸動脈有脈搏則可估計血壓至少有60mmHg, 肘窩及鼠谿部動脈為70mmHg, 手腕大拇指側的橈動脈為80mmHg , 足背動脈為90mmHg., 因外傷造成的休克要盡快找到出血的位置加以止血, 看不到外出血的外傷後休克, 應考慮身體內部大出血, 包括胸腔內, 腹腔內, 骨盆腔內, 以及大腿骨折, 對於清醒的病患應補充足夠的水分. 平躺腳抬高, 對於不清醒的病患, 應左側躺, 注意可能發生的嘔吐, 隨時暢通呼吸道, 必要時給予人工呼吸. 注意保暖, 防風避免失溫
脈搏的速率改變受到自主神經調節非常敏感, 一面摸脈搏, 一面看手錶15秒, 數得脈搏數成以四, 即得脈搏速率, 活動量大耗氧量增加時, 脈搏會先加快,
發燒, 身體疼痛或脫水時, 脈搏也會加快, 作為代償, 是合乎生理的變化, 但是脈搏超過150/分, 則要注意脈搏是否規則, 原本規則的脈搏突然增快, 減慢, 或是變得不規則, 有心悸, 心慌慌的感覺要考慮陣發性心率不整的可能, 心肌缺氧時常會有典型的心絞痛症狀, 感覺胸口似有大石頭壓著, 前胸持續悶痛與運動負荷有關, 冒冷汗, 造成心因性休克, 有時有典型的反射痛, 影響到下巴, 頸部, 左肩及左上臂內側, 常合併有致死性心率不整的發生, 如心室纖維顫動, 必須靠電擊器去顫. 在野外目睹一成人突然胸口悶痛倒地, 檢查沒有呼吸沒有脈搏, 可能是心肌梗塞合併致死性心率不整, 可以嘗試做胸前重擊, 握拳舉高30公分重擊前胸, 相當於提供去顫, 再施予心肺復甦術.
膚瞳溫 膚色瞳孔體溫
膚色會因為人種不同或色素沉澱影響而不同, 嘴唇內側, 眼瞼,指甲床等處影響較少, 微血管收縮造成冰冷蒼白, 微血管擴張造成紅腫熱, 在指甲床稍加施壓將微血管壓扁, 血趕跑後即成白色, 放開壓力消失後, 血液再度充填灌流回微血管, 再轉成紅色, 微血管充填的時間應小於2秒, 若延遲充填時間大於2秒, 表示周邊組織灌流不足, 若四肢及全身軀幹均有微血管充填時間延遲, 代表有休克的現象. 休克時皮膚會呈現青色網狀花紋, 蒼白濕冷, 稱冒冷汗, 被蜂螫或碰觸到有毒動植物, 會產生過敏或發炎的反應, 血管擴張, 皮膚起紅疹, 若外傷僅有局部患肢灌流延遲, 可能代表動脈血管受壓迫, 若發紺腫脹, 可能代表靜脈回流受阻, 皆要考慮腔室壓力症候群, 患肢初期會麻痛蒼白, 末期會脈搏消失, 癱瘓,. 局部外傷造成微血管破裂, 皮下出血, 會產生淤青, 不受到壓力的影響而變色, 數日後逐漸轉為黃色斑, 出血性毒蛇咬傷時, 造成凝血不良, 不但有皮下出血, 甚至形成血泡, 冰凍傷初期會紅腫麻痛, 更嚴重時便沒有灌流現象, 蒼白沒有知覺,長時間冰動行成水泡或壞死, 體溫的判定應以中心體溫為準, 如肛溫, 耳溫,
頭部外傷或昏迷的病患, 應檢查瞳孔對光線的反射, 若是不對稱的一大一小, 表示可能有顱內的病變, 如中風或腦出血, 檢查四肢運動感覺功能, 兩側及上下肢是否對稱, 若有缺損, 應考慮脊椎損傷, 移動病患應特別小心, 以免造成二次傷害.
四.身體檢查 從頭到腳
處理病患的流程, 初次評估主要在發現會危及生命的呼吸循環問題, 病史詢問, 測量生命徵象, 病況穩定之後, 要對病患作第二次的評估, 從頭到腳做地毯式的檢查, 以免漏掉重要病灶, 尤其是外傷的病患, 應充分暴露身體仔細用眼睛觀察,用手觸摸按壓, 才能發現潛在的危險. 依序是從頭,臉,頸,鎖骨和上肢,胸部,腹部,骨盆腔,下肢,背部.
頭: 頭顱, 檢查有無疼痛瘀血和塌陷, 後枕部及頭髮覆蓋處不易看到, 要仔細觸摸檢查
臉: 眼耳鼻口有無對稱, 視力, 眼睛看向上下左右有無複視, 瞳孔對光線的反射, 有無血水分泌物從孔洞流出, 眼框及耳後有瘀血要考慮顱底骨折, 張口活動
頸: 確定病患頸部不會痛, 否則應以頸圈固定, 若不痛可請病患緩慢轉動頭部,再仔細按壓頸椎後突出的部分, 確定沒有壓痛點, 若氣管偏離中央, 頸部血管怒張, 要考慮氣胸, 或心包填塞的可能
鎖骨和上肢: 由鎖骨, 肩, 肘, 腕, 手掌, 手指依序觸摸活動, 同時檢查兩側脈搏, 兩手力量及感覺神經功能,
胸: 看有無外傷瘀血, 呼吸時兩側起伏是否對稱, 觸摸有無皮下氣腫摸到泡泡的感覺, 按壓肋骨檢查有無骨折痛點.
腹: 看有無外傷瘀血, 腹部腫脹的程度若有增加又外傷休克應考慮腹內出血, 以肚臍為中心分四象限, 分別用指腹溫柔按壓找壓痛點, 右上腹為肝膽, 中左上腹為胃及胰臟, 右下腹有盲腸, 下腹為漲大的膀胱, 女性兩下側有卵巢, 子宮.
骨盆腔: 將雙手放在骨盆兩邊上, 往下往內壓，檢查有否疼痛, 或不穩固的感覺, 詢問病人會陰部有否出血,疼痛, 大小便有否失禁
下肢:依序觸摸活動股,膝,踝,趾, 同時檢查兩側脈搏, 兩腳力量及感覺神經功能, 長度不對稱或躺平時一側內翻或外翻可能是骨折或脫臼
背: 將手攤平滑進背側, 感覺有無傷口, 若需要檢視背部, 則以圓木式翻滾
當自次評估完畢, 就開始治療無生命危險的傷處。如包紮, 固定.
結論. 評估病患為救護的基本動作
山友們在遇到傷患時常常急於治療, 各種偏方在山野間流傳甚廣, 山友們均熟悉偏方及藥用植物, 許多藥用植物亦確有其功效, 然而對於病患病情的評估能力卻普遍不足, 未能及早發現病徵, 錯失治療的黃金時間, 甚至張冠李戴, 學習正確的評估方式, 並做好評估紀錄, 不論以中西醫或偏方治療, 均應做好治療紀錄, 如此登山醫學的經驗才能傳承, 本章瑣碎拉雜談了許多, 期望給山友一個較容易開始的引導, 也希望初學者不嫌其煩的逐步參考, 不要害怕, 在山上也只能靠自己, 評估清楚再救人, 做好醫療紀錄說明當時的理由. 就算當時做錯了, 也要知道錯在哪裡, 否則大家將錯就錯, 大家都倒楣. 熟練之後, 在實際的操作中, 往往可以很快的看出許多檢查項目都沒問題, 倒也不必照本宣科, 反而可以將有問題的重點項目檢查更清楚. 希望山友們從小傷病開始累積經驗, 經驗最重要.
太魯閣國家公園嚴重高山症、山難與醫療資源耗用之個案系列探討
台灣是一座多山島嶼，回顧太魯閣國家公園山難救援統計表，近十年來共有118例重大救難案件，代表救援較困難，往往耗費龐大社會資源的案件。其中84%是外來的登山客與觀光客，偏遠地區緊急救護系統是一種利他的系統，與都會區的緊急救護系統不同。平均每千人申請入園登山，約發生1件救難案件。2500公尺以上的高山救難案件佔登山山難84%，死亡率15%。從高山症的角度來分析高山山難，嚴重高山症佔15%，加上其它如失蹤、墜落、體力不支、休克、猝死等，共有72%的高山山難可能與高山症有關。七名嚴重高山症案例均在病程發展至腦水腫程度，意識改變時才求救，均啟動直昇機救援，四名空中救援成功、一名地面救援成功、二名死亡，嚴重高山症山難死亡率28.5%，顯示登山客對高山症的警覺不足，太晚啟動救援機制。五位存活的嚴重急性高山症患者，雖然在山上已達高山腦水腫的病危程度，及時救援下山之後症狀便大幅改善，平均醫療耗用為34889元，(21935元 ~ 57153元)。救援成本遠大於醫療耗用。根據本研究的結果，高山症在第三夜急劇惡化，建議在第三日到達的營地山屋，設置衛教看板，提醒山友自我檢測高山症，作好撤退的準備。本研究為國內首次以高山症觀點來研究山難。為減少鉅額的救援費用，應進行更多的野外醫學研究及預防醫學計劃。
山難救援運送病患醫療追蹤評估記錄單(1) 編號________
一患者姓名__________ 身份証字號:____________ 地址:___________________電話:________________
二、性別: 男□ 女□ 三、年齡___ 歲(出生年月_________) 四、追蹤日期： 年 月 日 時
五、身份1□一般遊客 2.□登山者 3.□當地居民 4.□其他
六、主訴: ______________________________________________
七 、傷病發生日期: 年 月 日 時
八、傷病發生地點:1.□山區 高度______m a□車可到達 b□車無法到達 c□其他_________
九、傷病發生至求救花多久時間 __ 時
十、求救日期時間: 年 月 日 時
救援人員到達日期時間: 年 月 日 時
十一、(□直昇機、□救護車或□其他車輛)到達日期時間: 年 月 日 時
十二、求救至(□直昇機、□救護車或□其他車輛)到達花多久時間 __ 時
十三、送醫所花費時間 _____ 分鐘
十四、(□直昇機、□救護車或□其他車輛)送達醫院名稱________ 病歷號___________
十五、入院時:昏迷指數E__V__M__ 現在昏迷指數E__V__M__
十六、入院時:血壓 / mmHg呼吸___次/分鐘脈搏： /分 體溫： ℃血氧飽和度 %
十七、入院時: 改良式創傷指數=_____
十八、是否轉院:1是□ 2否□ 3□其他___
十九、轉送醫院名稱________ 病歷號___________
二十、轉達醫院時:昏迷指數E__V__M__ 改良式創傷指數=_____
二十一轉達醫院時血壓 / mmHg呼吸___次/分脈搏 /分 體溫 ℃血氧飽和度 %
hospital length of stay.
二十二、屬何種個案：1.□BLS 2.□ALS 3.□Cardiac Arrest
二十三、是否住院:1是□ 2否□ 3□其他___
二十四、住何單位: 1□普通病房 2□加護病房 3□急診 4□其他____
二十五、症狀1.□感冒症狀2.□暈倒3.□頭痛4.□頭暈5.□意識改變 6.□肢體無力 7.□咳嗽 8.□呼吸困難9.□胸痛或胸悶10.□噁心11.□嘔吐12.□腹痛13.□腹瀉14.□腹脹 15.□抽筋16.□抽搐17.□發燒18.□行為異常19.□肌酸痛20.□關節痛21.□下背痛 22.□皮膚疹23.□其他
24.□運動中傷害 25.□跌倒26.□交通事故27.□兇殺28.□打架29.□打到30.□夾傷 31.□狗咬傷32.□蛇咬傷 33.□壓到 34.□刺到35.□燒燙傷 36.□墜落（大於2公尺高）37.□其他 :
外部傷害位置38.□頭 39.□胸 40.□腹 41.□背 42.□上肢 43.□大腿44.□小腿45.□其他
二十六、診斷:1.□感冒2.□腸胃炎3.□頭痛4.□暈車5.□暈眩6.□腹痛7.□中暑8.□熱痙孿 9.□熱衰竭 10.□疑冠心病 11.□發燒12.□氣喘13.□燙/曬傷14.□胃炎或消化性潰瘍 15.□蜜蜂叮16.□結膜炎17.□過敏18.□脫水19.□過度換氣症候群20.□心臟停止 21.□呼吸道阻塞22.□情緒激動23.□精神病24.□氣管炎25.□胸痛 26.□肌膜痛 27.□關節炎 28.□坐骨神經痛29.□皮膚疹 30.□高血壓 31.□糖尿病 32.□中風 33.□肺結核 34.□腎臟病 35.□癲癇36.□高山症 37.□冷急症 38.□其他
創傷37.□拉/扭傷38.□擦/裂傷39.□穿刺傷 40.□鈍傷 41.□骨折42.□頭部外傷43.□頸椎受傷44.□其他脊椎受傷 45.□胸部創傷 46.□腹部創傷 47.□切割傷 48.□咬傷 49.□其他
二十七、科別歸屬: 1.外傷科□ 2.非外傷科□ 3.婦產科□ 4.小兒科□ 5.其他□ ___
二十八、現場治療：
1.□優碘 2.□OK band 3.□止血、固定、包紮 4.□冰敷 5.□噴灑冷凍噴劑 6.□塗抹酸痛藥膏7.□鼻管給氧 8.□NRM給氧 9.□面罩給氧 10.□BVM給氧11.□喝水 12.□喝運動飲料13.□舒張肌肉 14.□夾板固定 15.□CPR 16.□哈姆立克 17.□給糖水 18.□上頸圈19.□上長背板 20.□上短背板 21.□電擊 22.□打點滴 23.□無 24.□其他
進醫院流程: :1. □住加護病房 2. : □住普通病房 3. □經急診處置後離去 4.□其他
如住院:住院天數: 天
在醫院處置項目: :1. □插管 2. □CPR 3..□手術 4. □其他
二十九預後:1. □狀況良好出院2. □住院中3. □併神經缺陷出院 4.□>24時死亡
5.□6-24時死亡 6.□<6時死亡 7.□瀕死自動出院 8.其他□____
三十、如(□直昇機、□救護車或□其他車輛)上有ALS醫療對此病患的預後的影響如何
□幫助很大
□有一點幫助
□沒影響
□有一點害處
□害處很大
是否必需要(□直昇機或□救護車)送醫 1. □是 2□否
是否可能為高山症
□確定是
□非常可能
□一半一半
□不太可能
□一定不是
=============================================
急性高山症自我評量表
以下為10個高山症相關症狀，請依照您感受的症狀嚴重度給0-4分
沒症狀＝０分
輕度，不影響正常活動＝１分
中度，影響正常活動＝２分
重度，需減少活動，增加休息＝３分
非常嚴重，無法活動＝４分
0 1 2 3 4
|------------|-----------|------------|------------|
1.頭痛：□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
2.噁心、沒食慾：
□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
3.虛弱、無力：
□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
4.頭暈：□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
5.失眠（高山夜晚）：
□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
6.呼吸困難：
□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
7.咳嗽：□０沒症狀 □１輕度 □２中度 □３重度 □４極嚴重
8.走路不穩（請站起來, 前腳跟緊接著後腳尖走一直線, 連續走6步）
□０＝無
□１＝走路有一點不靈光（有點搖晃）
□２＝走路不太穩（6步偏離1至2步）
□３＝無法走一直線（偏離3步以上）
□４＝需人扶，才可能站或走
9.意識改變
□０＝無
□１＝思考較慢、記憶變差（請旁人3秒內唸一組9個數字後, 複誦出錯）
□２＝意識混亂（時、地、人搞不清）
３＝半昏迷至昏迷
569304987 394873629 209383726 276515490 837652890
389376528 395765367 946753902 836537930 096736528
10.水腫
□０＝無 □１＝臉腫 □２＝臉與手腫 □３＝臉、手、腳腫，無法穿鞋
症狀最嚴重時，10題得分總合為_____分，總分在3分以上(包括3分), 必須包括有頭痛, 診斷可能為罹患急性高山症。
=============================================
七案例高度、症狀、救援與時程列表
第0夜 第一晚 第一夜 第二早 第二午 第二晚 第二夜 第三早 第三午 第三晚 第三夜 第四早 第四午 第四晚 第四夜 第五早 第五午 第五晚 第五夜 第六早 第六午
第一例 高度 2610 2610 2610 3536 3300 3300 3300 3632 3300 3300 3300 0
症狀 反胃 失眠 虛弱 虛弱 嘔吐
頭痛 失眠 虛弱 尿失禁
端坐呼吸
救援 8.9點
求救 11:00
直昇機到
第二例 高度 2610 2600 3200 3200 3200 3200 3200 3200 3200 3200 3200 0
症狀 嘔吐
頭痛 虛弱 意識
不清
救援 求救 直昇機ieok qbme
第三例 高度 2574 2574 2600 3100 3100 3100 3200 3592 3300 3300 3300 3592 2610 2732 0
症狀 虛弱
咳嗽
喘氣 失眠 頭痛
失眠 意識
模糊
救援 求救 遇到地面救難人員
第四例 高度 2732 2732 2732 2610 2610 2610 2610 3100 3100 3100 3100 3100 3100 3100 3100 2610 2610 2610 2610 0
症狀 頭暈
反胃 喘咳嗽 失眠咳嗽意識改變 無法
走路
救援 求救 直昇機救援
第五例 高度 2610 2600 2600 3592 3200 3200 3300 3742 3200 3200 3200 3200 0
症狀 失眠 失眠 咳嗽喘 手麻 虛弱
救援 12:00求救 14:17直昇機救援
第六例 高度 2610 2610 2610 3592 3200 3200 3200 3742 3200 3200 3200 3200 3200 0
症狀 洗冷
水澡 咳嗽
頭痛 咳整夜無法睡 走不動 山莊
休息 19:15意識
改變 4:30
死亡
救援 21:14求救 7:23直昇機吊離現場
第七例 高度 2830 2830 2830 3272 3100 3100 3100 3451 3330 3330 3330 3330 3330 3330 3330 3330 3330 3330 0
症狀 虛弱 嘔吐 發燒 昏迷 呼吸
困難 呼吸
衰竭
救援 求救 死亡
=============================================
案例一
陳xx，52歲男性，有多年登山經驗,，於民國84年6月27日，與登山社團一同前往南湖大山，6月30日早晨9:00求救，11:00由直昇機接到國軍桃園總醫院。據病患描述，84年4月爬南一段時，也曾有高山症狀，第三天晚上覺得體力差，有咳白痰帶有血絲。
登山及發病過程
84.6.27第一天
前一日有感冒症狀，曾就醫吃感冒藥，早上5:00由屏東乘車出發，中午12:00至思源啞口，下午至雲稜山莊，如往常登山經驗一般，日落後便覺食欲不振。夜宿雲稜山莊，無頭痛、無嘔吐、無呼吸困難。
6.28第二天
早上5:00從雲稜山莊出發，10:00到審馬鎮山，12:00到南湖北山，吃一粒粽子，13:30到上圈谷，夜宿上圈谷，無頭痛、無嘔吐、無呼吸困難，但覺睡不著。
6.29第三天
吃麵包與流質飲料後，早上5:00從上圈谷出發，6:00到南湖東峰，爬馬比杉山時一路走走停停，感覺很虛弱，平常7,8個小時的路程，走了14小時，體力透支走不動的感覺，也走不穩，20:00才回到上圈谷。喝一杯熱飲，有嘔吐及頭痛的症狀，吃不下晚餐，夜晚半睡半醒，到了清晨3:00無法再睡，躺下呼吸時會有水泡的聲音，呼吸很喘，必須半坐臥才能休息。
6.30 第四天
早上7,8點時回程，上坡走100-200公尺，便無法再走，隊員求救，約11:00直昇機抵達圈谷，上直昇機前隊友觀察到已尿失禁，病患自覺尚有意識，只是很累，上直昇機以面罩吸氧氣便覺清醒許多。到國軍桃園總醫院時，尚可在急診等待，可自行走動，晚餐吃了一個便當，到了21:00，雖然病患並未感覺病症惡化，醫師認為血氧低，進行氣管插管，從鼻孔插管，病患意識清楚，感覺插管後反而很不舒服，6/30急診住院到7/4出院。
=============================================
案例二
梁xx，40歲男性，於85年10月2日，前往南湖大山，進行資源調查，據病歷記載，10/3即開始感到不適，頭痛，嘔吐1-2次，在南湖山屋休息一天，10/4病況惡化，於10/5意識改變， 中午由海鷗直昇機救援，12:00至花蓮機場呈昏迷狀態(E1V3M4)，血壓90/50 mmHg，體溫40.4C，送慈濟醫院，到院時12:25，血壓120/70，呼吸急促，意識昏迷(E1V2-3M3-4)，無法聽令動作，血氧濃度在常氧下(21% ) Ph 7.520, PO2 34.5, O2sat 74.1%, 胸部x光兩側彌漫性浸潤狀，住加護病房三天，普通病房七天後，康復出院。
=============================================
案例三
http://61.222.133.14/ACTIVESITE/REGRET/RegretMainListForm.asp
台大登山社2002_07_16北二段山難事件檢討報告書(純文字版本)
=============================================
案例四
卓xx 歲 女性
10/10(四) Day1 雨後陰
台北→思源啞口→登山口→多加屯山→黑水塘(C1)
晚上十點。打包，秤了重量 23公斤。
零點三十分。自台北乘車出發，喝一盒鮮奶，吃完感冒藥，閉上眼睛，勉強睡覺。
清晨五點。抵埡口，天氣頗差，下雨，到六點，開始走。步伐還可以，第一次休息前，大概走在前三分之一左右。休息約五分鐘，約過一小時，抵達登山口，大休息。正午時分。過水利三角點。
兩點半。到黑水塘前平坦營地紮營。黑水塘旁空地。到營地。這麼早實在睡不著，睡前吃下第二包藥。大概是太早睡，喉嚨乾死了，我還爬起來喝水。
10/11(五) Day2晴 午後雨
黑水塘→木杆鞍部→雲陵山莊叉路口→審馬陣山屋(C2)
四點起床，雖然睡這麼久，還是覺得沒睡飽。出發前隊友拿巴西蜂膠給我吃。
六點出發，開始走，一個小時左右到木杆鞍部，只是覺得背包真的好重，到雲稜前，都還能維持以往的行進速度。雲稜前平地，休息不到五分鐘，好不容易從最後走到最前，那種爬山第一天會衰的感覺開始出現，停下腳步，吃行進糧，看看能否補充點體力。不久，走走就開始喘息，喘的很大聲，覺得快喘不過氣來，接著每走幾步就必須要休息大口喘氣，像是氣喘病人，咳嗽的聲音也出現了【可能已出現高山肺水腫】。大概是真的太大聲了，（隊友還形容說，他以為是山羌在叫！）後面中部愛山的山友跑過來問我的狀況，幫我卸下背包，攤開睡墊、躺下、穿保暖衣物，山友得知我感冒，且根據經驗判斷後，煮熱薑茶及開水給我喝，並且叮囑我要吃感冒藥，於是吃一包感冒藥(3)（時間大約是上午九點）。休息約十分鐘後，其他人幫我把背包裡的公物分光，我的背包也先由隊友背著走。的確，少了背包的重量，我走的情況轉好，步伐減緩，咳嗽也減少，大概走了半小時，我都沒有繼續咳嗽，我又要回自己已經變輕的背包，繼續走，沿路咳嗽的次數減少了，走起來好像也比較有力。再次啟程，我們趕上了前面的隊伍。接上稜線。高山草原的林相出現在眼前，太陽早已露頭跟我們打招呼，地形平緩，走來舒暢。隊友拿了一顆Diamox給我吃(約幾點吃？)，大休息時，吃今天的午餐鳳梨酥，一則沒啥胃口，二想趕快起腳，「今天狀況不好，還是不要休息太久，寧可慢慢拖，也要撐到圈谷迎接大縱走的隊伍!」心裡這麼想著。吞下兩塊後繼續走。到審馬陣前的陡坡過完，之後的平緩草坡，我漸漸恢復正常，可是咳嗽還是間斷出現。不久，隊友回來幫我背背包，我撐起身體跟著他走，走著走著，覺得身體晃來晃去，快要倒下去的感覺，後來忽然一陣暈眩，我坐在路旁，又開始喘息咳嗽的很大聲加上不自決的掉淚（歇斯底里的感覺），又遇到之前那位山友，她又煮熱薑茶給我喝，隊友認為是高山病，提出她可以陪我先下到雲稜，山友認為我只是感冒，而當時我自覺應該是感冒加上體力不支，吃過薑茶、葡萄乾後，再吃下一包感冒藥(4)。山友叮嚀他人要煮開水（約為下午一點）
約十分鐘後，到審馬陣山屋前差路口，隊友一致認為我的情形不適合再往上走到圈谷，於是就近於審馬陣紮營(第二晚)。決議留在原處後，攤在地上。覺得很想睡，不想動，倒在路邊休息，有噁心反胃的感覺，但吐也只吐出酸酸的胃液。山莊早被佔領，隊友決議紮營在一處較平緩的草坡。不久，開始下起午後陣雨，大家紛紛窩進帳棚，入帳棚後我睡不著，可是也不想動，覺得四肢發冷發麻。晚餐吃完拉麵泡麵後，隊友幫我穴道按摩，直說我的身體真的是「有夠」虛。（請自己想像承翰講話的樣子）吃完感冒藥(5)後，睡覺。剛開始很難入眠，過很久以後才睡著。這天到審馬陣後，也許是沒有繼續移動，咳嗽情形減緩許多。(與吃Diamox是否有關？)
10/12(六) Day3晴
審馬陣山屋→北山叉路→五岩峰→北峰→南湖上圈谷(C3)
因為昨天太早睡，今天還不到四點就起床，但是對早餐一點胃口也沒有，勉強吃下四分之一塊我最愛的草莓麵包跟7-11滷蛋配薑茶，拖到七點才出發。早上有吃感冒藥(6)，不過沒吃那顆醫師說會頭暈的藥(可能是抗組織銨)。走走，每走幾步就必須停下來喘氣咳嗽(可能是高山肺水腫)，隊友說我大概每上升十公尺就不行，就需要休息。到北山岔路口前，一路上就這麼勉強的走著，也咳著。
五岩峰，通過時莫名的順利，咳嗽沒打敗我的攀岩功力。過完五岩峰的第二峰，隊友來幫我背背包，減輕重量後，走起來比較輕鬆，沿路還是不停的咳嗽。
到了上圈谷，我一刻不得閒，帶著小保溫瓶跑來跑去，身體很虛弱，還是打著精神繼續忙。到了三點多才吃了三個小蛋糕，一方面是沒時間吃，一方面也沒食慾。其間咳嗽仍繼續，一直到晚上活動結束都還是。
九點睡覺，卻沒辦法入睡。只要一躺下就咳(典型高山肺水腫症狀)，跟兩位學姐抱怨過我睡不著，因為一躺下胸口就像被壓住的、正被扭轉的毛巾一樣，拖了兩個多小時，在不知不覺中睡著了。其間醒來多次，覺得冷風吹得頭很痛。難睡的一晚。睡前仍舊吃感冒藥(7)。
10/13(日) Day4晴午後起霧和小雨
南湖上圈谷→北峰→五岩峰→北山叉路→審馬陣山屋→雲陵山莊叉路口→木杆鞍部→黑水塘→多加屯→登山口→思源啞口→羅東
五點左右，聽到攻頂的隊友起床的聲音就睡不著了，開始咳嗽，咳嗽的聲音越來越長越深，受不了，坐起來，發呆。其他人開始煮泡麵，學長過來探視：「你的臉怎麼這麼腫？」又聽到我不停的咳嗽，就煮熱水給我喝。整個早上都待在圈谷，沒有移動。
約十一點開始打包，大家知道我不行，於是幫我分攤了個人裝備，背包內只剩簡單的東西，大概只有十公斤吧。我也知道自己不可能走太快，於是走在後面。上坡仍舊是蒙面俠的裝扮，還是一樣，走沒幾步就開始喘，隊友叫我別走太快，我想因為自己走的很慢，於是想加快腳步。越是如此，腳步反而越慢。快到北峰的三分之二路程處，我停下來跟隊友說：「我覺得頭暈暈的，有點看到黑黑的東西。大概是貧血吧！」隊友於是把我的背包分光，跟我說：「冠齊，要有意志力。」於是我就繼續撐下去，走著走著，前後都看不到人，只好繼續走，不久隊友跟上來了，我說：「學長，我頭暈暈的，可能是血糖太低!」說完繼續走，還是不停地咳嗽。走路開始不穩，撐著登山杖，身體卻輕飄飄地左倒右倒，每一步都走的很辛苦，上面的其他人大概知道了，於是隊友下來問我怎麼了，原本還站著的身體撐了幾秒後就倒下，之後，開始咳嗽，不自主的掉淚，喘息的很大聲，試圖要站起來，用登山杖撐著身體卻沒有力氣。其他人開始使用無線電聯絡說明我的情形，隊友背我上到北峰，我在他背上時，頭很昏，咳嗽喘息，意識模糊不太清楚，歇斯底里，一直哭（不是故意哭的，而是不自主的隨著咳嗽一直掉眼淚）。
上到北峰頂，其他人已經搭好帳棚，我被抬入帳棚內。天氣開始變化，雲霧沿著山谷上來，我高山病的症狀也加劇，有人煮紅糖水，幫我加上風衣雨褲，開始覺得冷，很想睡覺，動作變的很遲緩，無法拿東西，喝水的動作就要耗很多力氣，（覺得四肢僵硬無力、動作遲緩、說話很慢，不過聽得到其他人的聲音）。由於前行隊伍已推進到南湖北山，可以利用手機對外聯絡，因此隊友決定先請求支援。大家開始決定要叫直昇機還是自己下撤，（在北峰時有兩條路可以走，一是下到下圈谷等待直升機，一是以人力迅速下撤。後來我只聽到直昇機要等一兩個小時，加上霧大能見度只有兩百公尺，於是大家決定先背我到北山或審馬陣再說。（此時的能見度約只有兩百公尺，且霧開始變濃，搜救單位亦遲遲未答覆是否能調派直升機。有了台大的前車之鑑，我們決定以人力背負的方式緊急下撤。）
原本是利用傘帶和衣服做簡易的背負系統，但這樣的背負系統每次換人背時都需大費週章。後來挑夫帶有鋁製背架，並有頭帶，背人時才比較不麻煩。用扁帶及繩索固定住後，壯丁輪流背負，過五岩峰，我整個人虛弱無力，眼睛快要閉上了，又不停的咳嗽。五岩峰，平時只需小心度過的路段，今日竟變成難以跨過的關卡？第一峰、第二峰，每個人都提心吊膽，也許是因為肩上背負的不是大背包，而是一個虛弱的生命！鼓勵的聲音不斷在耳邊迴盪著，我卻無法言語，連簡單的「謝謝」兩個字也難以說出口。
探知深呼吸有助於病情，沿路聽見隊友不停的說著：「冠齊，你聽的到嗎？」「冠齊，我們來作深呼吸好不好？」「冠齊，不可以睡著喔！」就著麼一峰連一峰，不知過了多少路，到了審馬陣。原本預計在審馬陣山莊再等待一次直昇機的救援，時間約為下午三點，但霧愈來愈濃，搜救單位明白表示這樣的能見度無法派直昇機，我們只得拚命後送。山莊稍事休息，利尿劑發揮作用(何時吃的？吃什麼藥？)，尿量比以往增加許多，隊友測脈搏102，呼吸還算正常。接著又開始趕路。
我的狀況也沒有進展，手腳及臉開始出現麻痛的感覺。黑夜快速襲來，天色漸暗，路況變差，白天走來的陡上成了下坡時的難題。我努力的不讓自己睡著，努力的擠出「加油」回應大家的鼓勵。但是大家都累了，連續五六個小時的趕路，沒吃沒喝的趕著，我們真的走得出去嗎？
18:45，通過雲稜山莊叉路口不久，我開始喊頭痛。頭痛、加上手臉麻痛，還要努力深呼吸。感覺有尿意，尿量又很大，這應該是好現象吧！(隊友附註：第一次尿尿是在過了木干鞍部後的上上下下途中，第二次尿尿是在離開登山口沒多久那個林道上的大空地)尿完之後怎麼開始全身發抖，又開始了！意識逐漸模糊，不都已經降到三千公尺以下了？然而下降高度似乎也看不出任何改善、脈摶呼吸微弱、對外界刺激反應遲緩、連瞳孔好像也不能有效收縮，（隊友附註：下山後形容好像快死掉的樣子！這現象一直持續到送上救護車都是如此）
子夜十一點。到了水利三角點，大休息，護送的隊友吃乾糧補充體力。無線電傳來好消息，有救援人員上來幫忙，已抵達登山口。大家被這個驚喜所鼓勵，而我也是。
咦，前面忽隱忽現的光線，是救援人員嗎？真的是！真的有人上來救我了(壓力鍋OS：大約是在過了水利三角點後，剛要進入松林之處遇到支援人員)！是真的！急救員為我戴上氧氣面罩，吃藥(什麼藥？)。吸氧氣真的好舒服，像吸毒的感覺，像從地獄回到天堂。派出所員警帶來一名身不強體不壯卻很能背的果農，之後一路上就是阿展、老孫、柏偉及與果農的負重接力…。
23:45，之字形下坡結束抵登山口。零點整，林道開始。是我眼花了嗎？模糊之間，一個白色的身影走在前面，給我氧氣，好棒，好舒服。大約走了2/3的林道，「冠齊，還好嗎？聽的到嗎？」「怎麼都不回答？這樣可能要插管子！」（啊！好痛，我還可以，不要插管子，很痛，）我沒辦法講話，只好用力掙脫掉管子。「應該還好了，她還能掙脫管子！」這個力道很強的掙脫，讓大家感到振奮，至少我還有能力可以反應。
又是零點三十分，可是這次走到了。終於看到救護車！其他人的心情也應該跟我一樣吧！得救的感覺。梨山護士一邊打著我的臉叫我不要睡著的時候，我們也終於到了醫院。接下來的部分，就是醫院就診的過程了。
=============================================
案例五
張xx, 19歲男性, 92.2.1參加學校的登山活動, 2.7直昇機接到花蓮慈濟醫院, 肺水腫。據病患描述，第一次發生高山症在能高越嶺，下雪，在第三夜發生高山症，呼吸困難，第四天由山青以機車載運下山。第二次發生在雪山黑森林，從七卡山莊，三六九山莊到黑森林，也是第三夜開始呼吸困難，第四天緊急下山。
92.2.1 6:00am 從苗栗乘車出發，夜宿北橫棲蘭山莊。
92.2.2思源啞口，多加屯，夜宿水利三角點
92.2.3水利三角點，雲稜山莊
92,2.4雲稜山莊，覺有小感冒不適，頭暈，反胃，無嘔吐，因下雪，夜宿審馬鎮山屋
92.2.5審馬鎮山屋， 夜間咳嗽有咳水
92.2.6從審馬鎮山屋回程，可自走路，夜宿雲稜山莊，咳嗽，無法入睡，無嘔吐，意識混亂，想睡覺。
92.2.7雲稜山莊，無法走路。6:10報案求救，7:20派遣直升機救援，10:18到達花蓮機場，10:31送達慈濟醫院。到院時，意識清楚，呼吸44/分鐘，血壓116/70，脈搏126/分鐘，體溫35.8C，以袋瓣面罩100%氧氣吸入，血中氣體分析，pH 7.439，PO2 87，PCO2 34.7，HCO3 23.7, AG 13mmol/l，血氧飽合度97%。兩測有肺囉音，神經學檢查無異狀，胸部x光檢查呈兩側肺部多處塊狀分布，診斷為高山肺水腫。92.2.11出院
=============================================
案例六
朱xx 36歲 男性，有數年登山經驗，92年5月30日參加攀登南湖中央尖活動，因急性高山症，於6月3日求救，經直昇機救援，送往嘉義榮民醫院。康復。
登山行程及病程
第0天5/30晚上22:00從台北出發，凌晨到達思源啞口。
第一天5/31凌晨5:00出發，經710林道，6.7k登山口，多加屯山，木杆鞍部，夜宿稜雲山莊。失眠。
第二天6/1 5:00出發，經審馬鎮山，南湖北山，五連峰，夜宿南湖山莊下圈谷。失眠。
2003-06-01
am03：00起床，用過早餐後05：00往審馬陣山、南湖北、五岩峰、圈谷前進，07：00終於上了陵線，遠處中央尖山的影像真的會讓人有一股想站在上頭俯視大地的衝動，只是好久沒看見這麼好的天氣，抬頭望著天空居然沒有半點雲曬的我快花瘋，不過那陵線草坡上盛開的杜鵑真的可以稍稍慰藉我疲憊的身軀，當隊伍來到審馬陣山屋前看著山屋旁那池「青草茶」心裡暗自竊喜還好昨晚沒在這紮營要不昨晚晚餐應該會多點屬於大地的味道吧，12：00終於來到一直聽說粉刺激的五岩峰前，也許老天幫忙今天天氣好的實在離譜既無風又無雨豔陽高照，隊伍粉順利的快速通過五岩峰，過了五岩峰後終於看到夢境裡的聖境「南湖圈谷」，只是看到往圈谷那段碎石路，心想還好是往下走，要是往上我想大概有很多人笑不出來。14：30終於來到據說那價值500萬台幣的南湖山屋前，進到屋裡挑了個角落就當是今天的總統套房吧，想想自己真的是個「怪腳」有床不睡，居然挑個廚房邊的空間就打起地鋪，只因為自己怕吵又不喜歡跟人擠(其實據說南湖山屋必要時可以硬擠上100人，我們整隊也不過24人而且整個圈谷只有我們這一隊，其他隊伍因為聽說圈谷缺水都沒進圈谷)，整理好床位後走到山屋外繞著圈谷轉了一圈然後躺在山屋前睡起午覺，那種感覺真的沒有任何詞彙可以形容。晚餐原本因為缺水可能要吃行動糧過一餐，還好有吳教授找到水源讓大家可以好好吃上一頓豐盛晚餐以慰勞大家行將枯萎的身體，晚餐後很快大家陸續就寢，只是這一夜我又被隊友們半夜起床上廁所開門聲吵了一夜，又是一夜難眠因無法入睡,乾脆坐起來靠在牆邊休息，睡在旁邊的忠哥苦笑著說我