彭智勇事故報告(轉貼)

彭智勇事故報告
轉貼.貓頭鷹 發表 彭智勇之事故報告
(並感謝-貓頭鷹對此事件的幫忙與處理)

彭智勇的失事經過及成因探討　(貓頭鷹版)
資料來源：
根據事發當時我全程目睹的印象，以及事後以同型套袋模擬驗證作出的判斷，並經訪談也在現場的飛行同好黃安（智勇的學弟，同車下賽嘉，前一晚住在一起，事發前離他最近，曾目睹他部分著裝及整個起飛過程），雅哥（事發前曾跟智勇有過對話），小夏（曾飛至智勇身旁了解及傳話），羅鼓（智勇的啟蒙教練，同車下賽嘉及負責善後處理），AT3（搜救隊中第一位發現智勇的同好），張主任（將他使用的同型的Optima套袋，分析後作出研判E-mail給我參考），且有熱心但不願具名的人士提供關鍵照片供佐證．
一．事發經過
2002年12月29 日星期天，賽嘉是個多雲的天氣，高空吹西南風雲高約三四千米（高積雲）．早上約十點左右，我在降落場看見一頂紅色的SABER傘，緩緩自起飛台飛下，由他的進場方式，我直覺的認為該飛行員八成是位新手（因為他的降落點，離休息區尚有一大段路要走），不多久這位戴著眼鏡看起來書卷氣很重的年青人向我們走過來（我正和AT3及羅鼓在車旁聊天），這時我才認出他是我們北部的傘友，但是不知道他的台號，更不知他的大名，只記得他好像是來自新竹（事發後才知他叫彭智勇）．約十時許，瞧見起飛台飛出的傘似乎能夠滯空了，於是我們四個人（我和黃安，AT3及那位年青人），立即搭場地交通車上山．在行車途中年青人的話不多，臉色一直很凝重，給人的印象是人很單薄，在偶爾幾句的聞聊中他曾經透露，前一天身體有些不適（但根據黃安的說法，那是星期六風吹太多有點頭痛，經休息一晚後已有改善）．到達起飛場後，發現風速風向都不錯，右方的饅頭山上，己有三頂傘在盤旋（是來自日本飛行團的傘友），我依平常的慣例，先走到起飛台邊緣，觀察風向風速及雲層的變化，感覺起飛時機到了，於是回到後面打開傘包，開始整理裝備．
時間約在十一時許，那位年青人身上穿著“Optima”套袋，自己一個人在鋪傘（根據雅哥的說法：目擊智勇那時安全帶還在尚未繫上的狀態，智勇還對他“說你們這些老鳥就是要等風好才飛，我比你們多賺了一趟”，接下來黃安目擊：他將一組罝放昇降儀等用的包包（Optima的選購配備）掛在套袋上．（吊掛處就在胸前安全帶扣環旁，或許這個動作讓他自己誤認己扣上安全帶，再加上他那個橫掛在胸前的黑色包包，讓他人或許連他自己也沒法立即察覺安全帶沒扣）（見附件：來自張主任的E-mail內容）．沒多久他走到起飛台邊緣，此時風速風向正處於有利起飛的狀態，他採取反手起飛，只見傘很平穩地拉起來，人一轉身立即騰空飛出，一點都沒有要停頓的感覺（看不出有要立即中斷起飛的跡象），就在他飛出去的一瞬間，立即有好幾位眼尖，及反應敏銳的教練發現他腿帶沒扣，但己來不及制止，只能大喊要他馬上去撞山掛樹，也有人建議他儘速飛到降落場降落．那時見他斜躺在套袋內，臀部以下露在外面，雙手繄握剎車繩朝著降落場飛去，看起來還不致有立即的危險發生，（當時沒人知道他實際上是連胸帶都沒扣），此時場中不斷有人以無線電呼喚“快去撞山掛樹”，不過看不出他有收到訊息後的反應，有人認為是頻道不對（根據黃安的說法：實際上他未開無線電，而且頻道也不是賽嘉起飛場，統一使用的頻道），於是我立即試圖打大哥大連絡鑼鼓，想請他告知，他們使用那一個頻道，或是請他直接指導智勇迅速迫降，但是不知何故連打三次皆無回應．此時只見他己接近饅頭山上空，由於氣流仍佳，他的飛行高度始終沒有降低，甚至有時還會在搖擺中上昇．事發到此，時間約過了二分鐘，忽然見到較他晚一步起飛的小夏，飛低他不遠處傳遞要他迅速去撞山的訊息．根據小夏的說法：當時立即見他拉右側剎車繩轉向起飛台，但歷時不久不知何故，他又突然再拉一次右邊剎車，飛到了髮夾彎前方背向起飛台（可能是害怕直接衝撞起飛台，或者根本就是因身體滑動，而牽動剎車繩造成，非他本意）．時間又約過了一分鐘，見他的傘轉向左方，側飛經過起飛台前方約二三十公尺處，這是他起飛後最接近我們的時刻（可能是剛才經過氣流搖晃的影響，此時可清楚的看到，他只剩肩膀以上尚卡在套袋內，情況十分危急）於是大夥兒不約而同大喊 “快去撞山掛樹”，照理他應該也聽到了，只是大半個身子吊在外面，己身不由已（或許那時，剎車鐶只是支撐他身體的輔助點，己無法正常用來控制方向）．站立在起飛台旁的一群人，只能無奈地，見他往左邊的六百山腰側飛過去，人因傘的搖擺身軀不斷地慢慢往下滑，終至身體完全溜出套袋，但雙手仍緊握剎車鐶不放，眼看即將形成Full-Stall，不知他是恐慌，或是手臂己無力支撐，只見他突然放掉右手剎車鐶，身體重量此刻完全加在左側的剎車繩上，傘因而立即向左旋轉一圈，因強大的離心力，致使他再也握不住僅存的剎車鐶，最後見他直線．．．．消失在我們的視線外，失去主人的傘具仍空中飄滑了一會兒才掛樹．（從他起飛到墬落，前後不到五分鐘的時間．失事時飛行高度約比起飛台略低一些，實際的墬落高度約五六十公尺）．
目睹這種景象，大家萬分痛心及難過．在場的教練們，立即決定暫停一切飛行活動，同時全體動員，展開救援行動（雖然大家心知機會渺茫，但仍盼望會有奇機出現）．約在事發半個小時後，由AT3及另一位山青在起飛台左下方找到了智勇，但早己沒有生命跡象．（根據AT3的說法：當時見到智勇躺在山腰上，頭上仍戴著簡易型頭盔，瞳孔己放大，量不到脈搏）（另據法醫的報告指出：致命傷是頭顱破裂，造成急性休克．．．，手部也有骨折現象）
二．事故原因探討
（一）裝備：
１． 傘具是Edel Saber-M DHV2 是一頂很穩定和相對安全的中高級傘，其實當時他大可將雙手剎車繩全放掉，全力將自己的身體穩固在套袋內，而先不須擔心傘的穩定，可以暫時用移動身體的重心來轉彎即可．
２． 套袋廠牌是“OPTIMA”，是採用T字型安全帶，也就說腿帶及胸帶是一體的，由胸前左右兩個扣環固定（其構思就是在防止，只掛胸帶而忘了掛腿帶的情形發生）．但是其中的一項問題，就出在如張主任所說的：胸前的那塊護片（一般是在扣好安全帶後，再將肩帶上左右各一塊黑色薄墊，經由中間的拉鍊結合成一片，它除了美觀外，我看不出有任何其他功能），剛好擋在安全帶的兩邊扣環前面，如此易使他人甚至自己無法立即察覺安全帶扣了沒．另一項問題，就出在他事發前掛在胸前的包包，那是件選購配備，有些人並非每次都會配掛，他當時可能將扣住包包的動作，在潛意識下以為已扣好安全帶（這好像又是人的問題），而且它也像那塊黑色護片一樣，會遮住視線．
３． 通訊器材：他當時身上有帶無線電，但是未開機，使用的頻道也和賽嘉慣用的不同，因而使得場中的資深同好，無法立即指引他脫離危險．
４． 護具：頭盔是使用半罩式輕便型安全帽（可能是溜冰用的那種，有開孔的）
（二）．飛行員
１．可能身體狀況並沒有維持在最佳狀態，思緒易錯亂，注意力也不易集中．
２．可能因前一天風況不好，己烏卒了一天，喜見當時風好急於起飛，而疏於注意檢查扣環（由雅哥和他的言談中，流露出他想把握住每一次的飛行機會）．
３．平時的訓練有盲點，訓練就是經驗的傳承，教練沒有教導更沒人傳授他，遇這類突發狀況的危機處理方法，致使他一時不知如何應變．（當然，飛行員自己也要常去涉獵，多方面的飛行安全知識，如參加講習會，上網查相關資料等等）
４．經驗不足，處置失當．如果當時他能在第一時間將臀部坐進套袋內，或是在最後關頭放掉剎車雙手緊抱套袋，或是在飛經起飛台前時能夠大膽地轉向起飛台或許還有一線生機．
５．在認識他的同好眼中，他是屬於保守型的假日飛行員，但給人有體力較差的感覺（或許是讀書人吧）．
（三）．天候與場地管理
１． 當時天候良好，那段時間氣流剛形成，但上昇率並不算大也不持久．
２． 對於為何智勇在胸帶及腿帶皆未扣的情況下仍能起飛？及為何沒能立即停下來的間題，我在事後的驗證結果，跟殺豬仔教練的研判是一致的：不扣腿帶及胸帶也能以，雙手及背部力量頂著傘上揚，但是轉身後雙腿就有空蕩蕩的感覺，高舉雙手不到一秒鐘，人傘自然分離．但智勇出事那時風速風向正處於有利起飛的狀態，他又是站在起飛台的邊緣地帶，又是採取反手起傘，應該也是以雙手及背部力量頂著傘上揚，隋後一轉身可能還來不及反應人就己騰空飛出．
３． 起飛場中沒有飛行安全官的設置是一大遺憾，如同volvo所稱的，連外來的日本飛行團，都有指導員在場中維護組員的飛行安全（至少在起飛時）．
４． 如果事發當時能有己整裝待發的資深飛行員，飛去他身旁就近照應他及指導他脫困，或許．．．（當時誰又知道事態會如此嚴重？）
５． 但是值得欣慰的是，事發後大家本者人溺已溺的精神，不分來自何方攜手合作，全力展開救援工作．
（四）．附件：張主任的研判
遺憾智勇的意外,我的套帶與他的同型,與羅教練談論事發經過有下列猜測,主原因:忘記扣上Y型腿帶胸帶扣夾,造成忘記的原因有二:1.心急想要立刻飛行.2.他有配置胸前箱也有扣環扣合於胸帶左右,可能造成已扣好的錯覺,並且套帶有腹部保護片,這兩者擋住視線無法查覺未扣上Y型腿帶胸帶扣夾,我穿好我的套帶作上述示範果然不容易發現,如果腿帶長度調的長一些方便地面操傘,更不容易發現,走上起飛台旁人無從發現,除非明顯看到垂下的腿帶.
三．結論
一連串的種種疏失加在一起，造成致命的結果，能說成是意外嗎？
飛行，本來就是件危險性很高的運動，我們既然熱愛這種運動到無法自拔，就要時時以走鋼索的態度，戰戰兢兢地面對它（許多不可預知的潛在危險）．經由這次血淋淋的教訓，如能喚醒大家對飛行安全的重視，而不是一味的追求飛得更高更遠，我想智勇的在天之靈也會感到欣慰的．同時盼望各飛行組織及團體，對各飛行場地能夠儘速定出一套安全而有制度的管理方法，以造福飛行大眾．PS：上逑報告如有不週或不詳或不實之處請E-mail 給我，我再作澄清．祝大家飛行平安，下回空中見！