2012-07-23 台风下海柴角救援事件分析及建议［定稿］

PoPoutdoor · 2012-08-01 04:31

队伍

1. 人员

磨坊的帐号（领队）: 从 2011 1 月到 2012 7 月，在磨房召集过 4 次活动（ 1 次海岸线)、协作 3 次活动、参与 7 次活动
奔放的旋律（伤员）: 从 2010 10 月到 2012 7 月，在磨房协作 10 次活动(1 次海岸线、2 次溪涧)、参与 12 次活动(1 次海岸线、2 次溪涧，其中一次是安全宣导讲座)
悟心1001（队员）: 从 2011 12 月到 2012 7 月，在磨房协作 1 次活动、参与 4 次活动(1 次溪涧)
justls（队员）: 从 2012 6 月到 2012 7 月，在磨房协作 1 次活动、参与 4 次活动(其中一次是安全宣导活动)
水荒（队员）: 注册后只参与这次活动
@浮萍（队员）: 从 2012 6 月到 2012 7 月，在磨房参与 1 次活动(安全宣导活动)

注 1：不包括这次活动，户外无关的也不算
注 2：磨房活动纪录不一定反映出人员户外经验能力，只能视作参考

2. 装备物资

全队无人带雨衣，仅有雨伞 4 把、救生毯 1 个
1 名队员未带头灯，1 名队员仅带有手电
全队无人带保暖衣物
全队大多数人未带换洗衣物
部分人员未带应急粮

3. 心路历程

领队：发帖就是召人一起玩，风雨下走海岸能见识更壮观海浪。队员：有位，报上。
队员：天气预报不好，成行吗？领队：风雨不改。队员：好！

注：下文不是心理学的学术分析，只是个人根据公开资料推想的，不可视作事实或事实之全部。

1. 人员受伤初期，全队选择了忽视眼前危机，仍然想完成行程。
2. 伤员撑不下去，全队才接受眼前越来越严重的危机，但碍于颜面没立即把所有解决危机的可行方案逐一检示和考虑。
3. 情况急转直下，可行选择不多时才正视事实考虑求援。期间个别人员出现自责、悔咎感，幸好梳理压抑及时，没有演变成把负面情绪发泄到伤员身上。
4. 领队到绝粮之后仍然坚持走出去。这个可能是维持团队意志的的唯一手段。
5. 期间一再舍弃庇护点的行为，是求生本能压倒理性、队中惊慌情绪正在几何级上升？还是不知道保存体力待救比瞎闯来得重要？
6. 幸运地救援在团队情绪崩潰前出现，避免更大的灾难发生。

PoPoutdoor · 2012-08-01 04:32

注：颜色字代表受到台风影晌（香港：一号、三号及八号强风信号）

时间轴

[-4] 发召集帖(2012-07-14 0132)，磨坊的帐号，说早前走过 2 次（其中一次全程沿海岸线走）

[-3] 关注天气(2012-07-17 1420)，磨坊的帐号回应天气不会有大变化

[-2] 决定出行(2012-07-18 0704)，磨坊的帐号回应报名已超员，活动成行

[-1] 后补加入(2012-07-21 1007)，浮萍关注天气情况

[++] 天气变化(2012-07-21 1700)，气象台发布台风白色预警

[00] 行程开始(2012-07-22 1015)，长排前海湾处弃船上岸

[01] 队员受伤(2012-07-22 1120)，大深湾、奔放的旋律意外崴脚，没有正确急救确认伤势

[02] 伤员强行(2012-07-22 1245)，简单治理，午餐后续往马料河行进

[03] 伤情加重(2012-07-22 17xx)，伤员明显不支，队伍想到下撤、分队想法萌芽

[04] 准备露宿(2012-07-22 1730)，领队表示要继续按计划行进，队员联系后方、查询天气，计划最坏情况在海边窝一夜

[05] 马料河口(2012-07-22 1830)，才知道往东冲山路存在

[06] 探路失败(2012-07-22 19XX)，探路人员撤回，开始求救。南澳应急办表示无力提供帮助，建议报警

[07] 报警挣扎(2012-07-22 1950)，队伍讨论是否报警，或在海边窝一夜后次日再自行走出去

[08] 决不报警(2012-07-22 20XX)，集体决定不报警，展开露宿计划

[++] 一天五警(2012-07-22 累 计)，深圳气象台创出自启动预警制度以来的纪录：一天发出 5 个气象预警(高温、雷暴、台风等预警)

[09] 早餐绝粮(2012-07-23 0530)，早餐后全队 6 人备用粮、剩余粮只留下一桶方便面、一包榨菜、一罐红牛

[++] 天气变化(2012-07-23 0600)，气象台发布台风蓝色预警

[10] 错估形势(2012-07-23 0606)，过份乐观继续前进

[11] 终于求救(2012-07-23 1000)，意识到无可能自助脱险，面对现实

[++] 天气变化(2012-07-23 1045)，象台发布暴雨黄色预警

[12] 继续前进(2012-07-23 1200)，分队边行边找庇护点，伤员接近力尽

[13] 舍弃庇护(2012-07-23 1500)，全队抵达海胆小屋，继续前进

[14] 救援出现(2012-07-23 1524)，前队遇上救援人员，补给休整

[15] 留下伤员(2012-07-23 1528)，除伤员外全队随救援人员撤出，伤员由救援人员运送

[++] 天气变化(2012-07-23 1700)，象台发布台风黄色预警

[16] 成功救援(2012-07-23 1830)，所有人员安全撤出

地图 (没有标示马料河村山腰旧路，这是队伍得到的、明显过时的讯息)

注 1：人员受伤前步速约 1.2 公里/小时、受伤后到马料河口步速约 0.35 公里/小时，23 日（不算运送伤员）步速约 0.4 公里/小时。
注 2：22 日总行程时间约 10 小时，23 日（不算运送伤员）总行程时间约 10 小时 30 分。
注 3：23 日行程转向到大水坑湾路段以后，是在暴雨+台风预警下行进，直接受台风正面吹袭。

台风资料

风暴信号定义

3 号：香港近海平面处现正或预料会普遍吹强风，持续风力达每小时 41 至 62 公里，阵风更可能超过每小时 110 公里，且风势可能持续。

来源：香港天文台网页

PoPoutdoor · 2012-08-01 04:32

因果关系及安全亮点

建议先阅读：山野活动安全概论•《三》预防策略

注：[...] 对应上面时间轴，负数代表完能全避免这次事件的转折点

[-4] 领队走过 2 次并不表示对路线有更多的掌握，也不可说走过而忽略行前准备工作。

事实 1：领队行前准备不足、不知道马料河山路的存在，直接做成活动安全缺口。

思考 1：为什么有些人走过一次就可以大概认得路线，有些人走过多次也不一定认得路线呢？

[-3] 掌握天气变化不可单凭个人经验，应该参考气象台的预报才合乎科学户外精神。

事实 2：单凭夜观天象来掌握天气变化绝对是不科学及不可靠的。

思考 2：气象台的预报及预警不准确，不能信赖吧？

[-2] 作为活动召集人是有责任检示活动是否在合理的安全状态下开始，有疑虑应该决定取消的。

[-1] 作为活动召集人是有责任解答队员的疑问，特别是关于安全的问题。

事实 3：领队决定成行，拉开这次事件的序幕。

思考 3：领队在队员@浮萍询问后有没了解天气预报？有没考虑所提出的疑虑？

[++] 作为活动召集人，决定在天气不稳定的情况下出行，是有直接责任安排留守人员通报天气变化的。

事实 4：领队没有安排留守人员，也没有取消活动。

思考 4：在气象台发出台风预警后、出发前，领队、队员有没了解过天气预报？另外，熟识队里人员的，有没想过主动通知队员气象台发出台风预警？

[00] 踏上遇险之路

事实 5：售票点买票时，没主动向船家了解一下海面情况。船家是以海为生的，通常能说出不利海上业务的情况（台风快来这点，肯定能问出来的）。

思考 5：在下大飞前，全队有没有人意识到风浪不寻常？

[01] 安全提示或规则是很重要的。如果安全提示足够、队员服从指示，就没有伤员、也没有后来的险情。

事实 6：没有严格执行安全规则，队员不服从安全提示。

思考 6：安全提示、安全规则有用吗？

[02] 没有适当急救、检查伤情。队里没合格急救员间接带出后面险情。

事实 7：伤员存在心理障碍，不真诚表达伤情，让领队、队员不优先考虑下撤。

思考 7：如果你是伤员，你会怎么表达伤情？心里有那些顾虑比照顾好自己更重要呢？

建议：溪涧、海岸线的行程比山路存在更多潜在风险与更大的救援难度，有必要确立急救员的制度。急救员不一定要是通过考核的，但至少要懂得处理户外常见的伤情。

[03] 行程计划和应急预案是重中之重。

事实 8：如果预案经过充份思考，根本不用犹疑应不应分队、应不应求援这些。

思考 8：行前准备充份，行程、应变计划齐备，一定能够避免险情发生吗？

[04] 队伍埳入分裂危机

事实 9：过程当中引发队员不稳定的心理活动，处理不好就很可能让全队埳入更大的凶险。

思考 9：如果你是伤员，在这情景下有什么想法？

[05] 不知道马料河山路

事实 10：全队行前准备不足、寻求外界协助后没有验证讯息（马料河山路，接近掩没了的山腰路）、没有寻求其他讯息来源做验证（做到就很可能知道沿海山路的存在，选择撤出啦），直接影晌险情步向恶化。

思考 10：每个人都是领队这口号，是空话吗？

[06] 理论、经验与实践

事实 11：全队没有足够户外经验，对户外安全守则的理解存在偏差。

思考 11：如果你是队员，突然知道这山路，你会不会一探探不出就撤回？你会不会探不出不再寻求第三方的协助？

建议：预计可能夜行的行程，单是带头灯是不足够的 － 夜间探路需要的是强力照明手电筒，这样才能够看出山型地势这些能帮助找路的线索。

安全：安全守则绝少铁律，都是避免险情出现的经验总结。当险情已经出现，是需要根据险情思量违反那些安全守则的风险代价和收获。当收获愿超出风险代价，个人亦自信有能力照顾自身安全、亦愿意去冒险的，谁还愚蠢地抱著这些守则让自己埳进相对更大的风险中？

分享：夜间探路需要一定的照明，也需要能分辨前方是不是有人走过的触觉。简单说说：可以从观察山型地势里找出可行的路线，再专注观察想像中路线上植物生长情况。不久前有人走过的地方，在没雨或微雨下，能看出路面上植物分布略为疏落、植物从路中间往两傍稍微倾斜分开的。暴雨中只能看水流冲擦状况，经常有人走的路底植物相对稀疏，近距离研究一下水流速度可能有发现的。

[07] 每个人只能活一次...

事实 12：全队在折腾一天后还存著各种各样的顾虑，无视将会面对全军覆没的风险，还花精神讨论应不应该求援。

思考 12：如果你是队员，你的选择是什么？

[08] 愚不可及

事实 13：不报警只能靠团队自身能力和救援队的力量；报警可以通过应急办集结各方救援资源。现实就因为没报警，延误了救援队派出搜救小组。

思考 13：如果你是队员，让你纠结的是什么呢？

[09] 折腾一夜

事实 14：全队早餐后绝粮

思考 14：如果你是队员，你认为在这样的（强风大雨、海浪滔天的海岸线）环境下能走多久？

[10] 生路不选选死路

事实 15：领队希望能自救，坚持续行，完全没有考虑到身处危机里、团队的真实状况。如果再探传说中的山路（验证、寻求第三方提供更多资料），能探出生路的机会肯定比晚上高很多的。探出路来也就不会再留在海岸线上挣扎求生。

思考 15：如果你是领队，你做决策之前，考虑的重点是甚么？

[11] 太晚啦，差没点全队挂掉！

事实 16：没有尝试再探山路，错过了自救的最后机会。

思考 16：再探山路也找不到，怎么办？

[12] 一错再错

事实 17：全队出发不久已经感受到抵不住这风雨，没了解继续前行需要消耗的体力远超过身体能付出的。

思考 17：如果你是队员，你认为在这让的环境、体力储备下，还能走多久？能走出去吗？

[13] 重覆犯错

事实 18：全队挣扎过，心知不可能走出去。找到相对稳固的庇护所没有利用，还奢望自己走出去。

思考 18：如果你在队里，你会留下待救、还是休整一会再出发？

[14] 救援补给

事实 19：前队争取到的只有提前不到半个小时的救援，无视期间可能体能耗尽引发更大不幸的风险。

思考 19：如果你在前队里，遇上救援队之前出现人员不能继续行走或昏迷，你怎么办？

[15] 恨错难返

事实 20：救援队也是普通人，只是通过恒常锻炼提升在非常环境下执行任务的能力。

思考 20：作为被救援人员，应该怎样配合才能够让救援行动顺利进行？

[16] 幸运降临•救援成功

事实 21：救援成功除了救援队拯救能力这点，也需要天气配合的。

思考 21：如果台风增强幅度比实际高、如果台风栘动路径稍微偏东一点、如果台风稍微走快一点，救援队只能选择暂停行动回撤避风，待救人员命运将会怎样？

PoPoutdoor · 2012-08-01 04:33

总结

队伍组合包括相对经验丰富的领队、相对经验丰富的队员（伤员）、经验不多的队员和户外新进，原则上不影晌活动安全。值得注意的地方是队里 3 人上过安全宣导讲座或宣导活动，这或多或少影晌到事件的发展走向。

今次事件基本上和过去许多户外事件的成因大致类同，下文包括差异之处：

1. 领队不注重行前准备，忽略天气因素决定成行，做成先天的活动安全缺口。
2. 队员没落实磨房提倡“每个人都是领队”的责任，只有一名队员关注过天气情况。
3. 团队整体的安全慨念处于“蛮干硬闯“与“科学户外”的过渡期，这点体现在某些行为上依从安全守则、另一些行为却显得不理性上面。不幸地，这些矛盾把险情推向灾难方向发展。
4. 队员迷信领队权威，放弃表达不同意见的权利，间接进一步把险情推向灾难方向发展。
5. 迷信安全守则，多次错过自救机会。
6. 事故处理上呈现典型心态：
　－　首先忽略人员受伤的事实延误控制险情时机
　－　待到正视问题最佳时机已过、选择不多的情况下做出最坏的决定
　－　拖延到自救无望，忽视团队状态，盲目乐观，没能及时控制眼前所面对的危机
　－　恶化到绝望，求生本能掩盖理性，这点在不服从救援指示原地待救、舍弃海胆小屋庇护所上体现出来

教训

1. 行前准备、装备要求、留守人员安排和密切关注天气变化都对行程安全构成重要影晌，缺一不可。
2. 安全管理与团队个人自律直接影晌到行程安全，不可忽视。
3. 户外安全不单是理论学习，还需要通过思考分析和领悟，也需要运用一定程度的解决难题能力来维持。
4. 经验丰富的人通常比经验浅的人做出相对更多较好决策，但是当经验丰富的人做了错误的决策，后果往往是把险情推往灾难的起点！

答问

下面是个人对 4 楼思考的回答：

答案 1：一些人户外的过程只有向前冲，途中的风景看不了多少。另外一些人行走能力勉强能应付路况，大部份时间只能看到眼前脚下的变化。还有一些人在饱览途上风景之余，还留意到途上山型地势、把风险位置记住 － 唯有这些人才能够走的越多、越了解路线。

答案 2：气象台的预报及预警是通过分析监察地球物理卫星测出、结合多个地面/海上探测站的数据而发出的，理论上已经达到非常精细的。可是现实上气象台的资源和测量技术的限制，现时只是发报大笵围的短期及中期预报及预警。预报及预警不准确的原因，是小笵围区域微型气候的作用。虽然预报对小笵围区域可能出现落差，但这是目前最可靠、最能信赖、最符合科学精神的重要参考。至于台风这种大笵围大气现象，微型气候的存在绝对不影晌预报及预警的准确性，是不能和局部区域的阵雨预报类比的。

答案 3：不确定。

答案 4：不确定。如果已安排留守人员，台风预警的讯息在中午前就能够转到队里。这样，原则上能够避免险情发生的。

答案 5：不知道，应该没有吧！

答案 6：这是安全管理策略之中比较重要的流程，成效要看队里每个人的自律，对预防人员受伤是有效的行动。

答案 7：没有标准答案，请拥跃表达。

答案 8：如果行前准备充份，行程、应变计划是经过反覆思考、排除罗辑错误的，很大机会可以避免险情发生。
行程、应变计划应包含所有常见影晌活动安全的因素，也需要加上对应路线特性、影晌活动安全的额外因素；也要验格执行安全规定、在触发应变计划条件出现时立即无条件执行应变程序才能够避免险情恶化。因为现场渗进过多的个人情绪，往往做出事后回顾当事人也认同的错误决定；而应变计划是在冷静、安全和时间充足的请况下经过反覆思考制定，出错的机会相对来说是极低的。

答案 9：没有标准答案，请拥跃表达。
当不可控或不可预见的情况出现，应变计划未必能够避免险情恶化的 － 遇上罕有的情况，唯有冷静的头脑结合团队的经验能力才能够把险情控制住的。

答案 10：不知道，希望不是空话。

答案 11：这山路（沿海）是唯一不用在海边窝一夜的自救方案，探不出来应该对资料来源产生疑问，尽早向第三方寻求协助的。

参考：http://www.doyouhike.net/group/10999/pub/166887,4.html

答案 12：没有标准答案，请拥跃表达。

答案 13：没有标准答案，请拥跃表达。

感叹：全队经过一天折腾、又找不到生路，已知恶劣天气持续加强还奢望明天能自救？面对这情境每个人都慌，为什么不先让自己冷静下来再作决定呢？

答案 14：最多能维持体力 6 小时。没有标准答案，请拥跃表达。

答案 15：领队的权力来自信任，而信任的背后就是认定领队能够带领团队安全回家。所以领队一切决策应该从团队最大福祉著眼，尽力在危难中带领团队脱离危难或把险情控制不让恶化。

答案 16：我选择重新探路。因为日间的光度肯定比夜间头灯亮得多，成功探出的机会比夜间提升很多很多的！就算探不出，也可以在山上背风地点待救。

感叹：无话可说（文字工夫不够，找不到能准确形容的字词）

答案 17：没有标准答案，请拥跃表达。

感叹：已经点燃被救援的希望，为何不就近寻找或设立庇护所保存体力而选择白耗可能剩余不多的生命？错！错！错！

答案 18：没有标准答案，请拥跃表达。

感叹：体力耗尽、失温症状出现，不待在庇护所等候，随时小命不保，大错特错！

答案 19：没有标准答案，请拥跃表达。

感叹：庆幸 24 分钟虚耗的生命力没有结束几个可悲人员的生命。假如救援队因为台风暂停行动、如果庇护能捱过台风，待在庇护所肯定能坚持多一夜增加被救的机会。

答案 20：依从救援人员指示，就近寻找或建设庇护所，静候救援。

答案 21：没有标准答案，请拥跃表达。

感叹：成功救援背后除了救援队的努力和遇险队伍自助，还要感谢上天慈悲没召去队员的生命！

后话

看帖、提重点、思考，写了很多、也修改了多次才发这帖... 写到总结，感到码字千斤重！
最困难的地方，是尽量做到客观和对事不对人。可是帖是我写的、事是被救队伍做的，当中或多或少渗入了个人主观上存在的偏见、也会让当事队伍感到被拍...

发帖是贪图一时之快吗？是为了拍砖才做出来的吗？或许是我自圆其说，结论让各人自己判断吧！

PoPoutdoor · 2012-08-02 16:27

希望回帖的同学尝试答一条或以上，4 楼的思考题，这些回答能帮助促进宣导工作走向完善的。

PoPoutdoor · 2012-08-02 21:46

修正、更新天气方面的资料，请看过帖的同学重新阅读～

稍后会加上地图，让各为能更直观看到险情发展中的严重错误决策。

PoPoutdoor · 2012-08-03 13:06

另外的提问不一一作答：

只缘身在此山中！待问者下山以后，问题不答自解的～

PoPoutdoor · 2012-08-03 15:24

谢谢 34 楼提供的地图 － 可是我要做的图比较复杂，只能借用几个位置的定点 － 希望天亮前能够完成补上。

PoPoutdoor · 2012-08-03 21:18

地图已加上，希望能提供更直观的事件发展。

PoPoutdoor · 2012-08-05 19:37

由于资料来源更新，关系到探路和相关决策的部份需要重新编写以维持本文的正确性、客观性。在更新之前，请各位看帖时忽略相关内容。
最新资料：http://www.doyouhike.net/forum/901786,89948278,1,0.html

PoPoutdoor · 2012-09-09 13:13

本帖已根据最新资料做了少量修改（答案已补上），部份参考连结尚待整理。

有时间的请重看一遍。

PoPoutdoor · 2012-09-10 10:02

略为修改, 全稿完成